出國進修?

那一天與主任聊天
主任看著一般外科一下子從國外回來了兩位進修的醫師高興的盤算著
哪一年送哪一位醫師出國了
在等一年再送哪一位醫師出國

突然間, 他發現在我的面前提送學弟出國進修好像有一點不好意思
也問我一下" 阿, 你有沒有要出國?" " 要出國長長見識回來看事情就不一樣了"" 別怕出國會變窮, 醫院會補助, 餓不死的....."

 其實類似的對話早在多年前我們科人力充足時就已經提過了
主任還煞有介事的帶我到大老闆那兒希望可以幫忙申請國外進修補助金
可是隨著訓練好的學弟一個個離職了
去國外進修的話題也封存很久了

這幾年雖然無法參加院內的選訓計畫我還是不斷利用自己的年假一直在網路上尋找短期進修的機會
還記得第一次去佛羅里達的蠢樣
花了許多冤枉錢
可是不可諱言的
這些訓練計畫與短期workshop 讓我有了與身在國內受訓全然不同的感受

我們真的差人家太多了
每一個課題, 國內的許多專家搞不好還只能非常勉強地跟上國外潮流的腳步
全新的思考角度與豐富的臨床經驗每每讓我為之咋舌不已

聽到有機會去歐洲國家實際做臨床的工作
一起研究開刀計畫一同上刀拉鉤
光是想到可以在陌生的地方生活三個月半年甚至一年兩年
我就興奮不已

可是接下來的問題是
我要研究甚麼呢
是臨床學習呢還是基礎研究
看看剛回國的同事整整躲在實驗室殺老鼠兩年
研究某個細胞對移植的某個環節有甚麼影響
演講三十分鐘
讓底下的人全然摸不著頭緒
哦......

唉, 傷腦筋....
總是要在閒暇之餘
定下心來好好的想一想..................



最近聽到一位麻醉科的學妹因為找不到研究方向寫不出論文沒考上研究所也沒打算出國準備要離職了
唉....
會寫論文的
我們寫一篇部落格文章的時間就生出來了
不會寫的或是不樂意做基礎研究的
我看是不能呆在醫學中心了...

healthcare matrix 的省思

上個禮拜開刀中我們的舊大老闆很興奮的打電話來
通知我要在某月的某一天
要在董事長以及全外科系的醫師前面做一次
?????Clare Matrix 的演講
" 是全外科的第一砲唷, 好好整理一下....不會的話, 找小兒科某醫師問一下....."

????Clare Matrix ???????
這是甚麼鬼名字
反正一定又是醫學教育的東西
????Clare 這是甚麼人的名字嗎????聽起來真像海倫凱勒????

回到辦公室我就憑著這個?????Clare matrix 去網路上查資料
才知道大大老闆說的是Healthcare matrix
發展於本世紀初由美國醫學組織IOM及畢業後醫學教育評等委員會ACGME針對病人健康照護與病人安全的新建議
由X軸共關於醫療目標的六項反省搭配Y軸關於照護評估與改進的六項方案
一共36個問題

也就是每個病人的醫療結果都可以由實習醫師住院醫師主治醫師甚至護理人員針對這36個課題做評等與建議
希望達到每個病人可以得到最好的醫療照顧
希望下一個病人可以免受一些不當的醫療與錯誤的判斷

嗯, 感覺不是個很難的東西
只是心裡很懷疑大大老闆拿這個題目來外科系的討論會做大規模的討論有甚麼意圖
難道這是改良溫和版的M&M
嗯, 不可不注意......

住院醫師與實習醫師的對話

整理隨身碟意外發現這個檔案
這應該是去年的住院醫師與當時的實習醫師在院內留言版的對話
住院醫師在外科聖經學院雜誌上看到國外醫師整理身為一般外科醫師的十大理由
檢討自己
也回想醫院的制度還有自己這些年來的心理變化....
Thirlby RC. The Top 10 Reasons Why General Surgery Is a Great Career. Arch Surg. 2007;142:423-429
10. TRAINING IS FUN (YOU'LL NEVER FORGET IT) AND TRAINING NEVER STOPS
9. JOB SECURITY
8. THE PAY IS NOT BAD
7. YOUR MOTHER WILL BE PROUD OF YOU
6. SURGEONS HAVE PANACHE: THE SURGICAL PERSONALITY AND THE CULTURE OF SURGERY
5. YOU WILL HAVE "HEROES"; YOU WILL BE A HERO
4. THERE'S SPIRITUALITY IF YOU WANT IT
3. YOU WILL CHANGE PATIENTS' LIVES
2. PATIENTS WILL CHANGE YOUR LIFE
1. I LOVE TO CUT

身為一個外科Ｒ，我在思考上面這些我究竟認同哪些。

今天下午央學妹到外科檢查室推內視鏡上開刀房， 學妹說外頭有一個病人肚子痛，他沒辦法來。
病人肚子痛身為Ｒ的我怎麼沒被通知到呢？我請流動小姐再打一次電話問是哪一個病人，
學妹說ＮＳＰ已經去看過病人，他正在處理ＮＳＰ交代的order，等會兒就過去幫忙推內視鏡。
等學妹推內視鏡上來刀結束，學妹問我病人的引流管何時移除，我答。學妹讓我看那個肚子痛的病人的
ＫＵＢ，問我該如何解決，看了一下片子我反問學妹：「那你覺得當如何解決呢？」學妹無語。流動小姐問學妹下一台刀的病人是否也是他照顧的，他說是，之後學妹將內視鏡推回檢查室之後就沒再出現在開刀房了，學妹的身影就這樣在內視鏡的出現與消失中曇花一現了半個鐘頭。就這樣開到五點多將病人送至加護病房，ＮＳＰ跟我說學妹跟主任查房查到一半不禁悲從中來，梨花帶淚地泣訴他如何地想醫治病人而我又是多麼地冷淡以對。聞言悲從中來的我只好強忍住急欲脫口而出的人之初，詢問下午同樣在場的流動小姐，我是否在無意識的狀態下對學妹口出惡言，流動小姐搖搖頭。

身為一個尚無法真心誠意覺得外科醫師是一個偉大職業的外科Ｒ，看著這篇"The Top 10 Reasons Why
General Surgery Is a Great Career"只能繼續悲從中來地向學妹負荊請罪說明為何我無法太過親切地
教學。最近科裡的朋友漸次離去，雖說這是醫學中心的宿命，難免還是離情依依。一個是我當intern時候對我很好的學長，也是我變成外科Ｒ其二原因之一，學長從這裡畢業了，他說他想休息一下，我說我也想，他說我還不到時候。另一個學長也要畢業了，這個學長是我Ｒ１時候帶我的人，陸陸續續這幾年對我們這些學弟妹都很好，自己卻咬牙撐過這幾年，他要離去的此時有些愧疚當初沒多幫他一些，可惜為時已晚
。科裡的朋友一個一個離職，工作情緒也越來越低落。

人生三年一個階段，身為外科Ｒ也快要三年了，不知道要選什麼次專科，不知道明天在哪裡，也不知道會不會有明天。想學別人在期滿畢業後去外地流浪個一年半載，算算自己的盤纏，思考著流浪完破產回來手鈍了開不了刀又沒有第二專長，沒本事在電視下賺錢，到時候難道要在街頭行乞？沒個決斷。

老實說昨夜我在床上輾轉反側徹夜未眠。星期六值班的時候去急診看會診，去病房看腹痛的病人，去開刀房上刀，被通知ＯＲ班的學弟百call不回（call到對方手機沒電，甚至出動intern學弟去值班室找都找不到），加護病房的病人突然喘了起來，又去急診室看會診，天就這麼亮了。天亮的時候因嚴重睡眠不足頭痛欲裂，看病人，做bedside procedure。回到家倒頭就睡直到晚上六點天快黑。跟一個月回來台中一次的朋友相約見面也見不著了，對方已經坐上車回台北去了。結果晚上反而睡不著覺，以至於今天下午我真是疲累至極臉色不佳。

好不容易盼到小老闆度完蜜月回來上班，不知為何刀反而越來越多，病人數節節上升，眼看著即將突破四十大關。雖然不是太熱切上刀但照顧病人盡心盡力的intern大組離去，對新的大組intern醫師抱著微薄的期待，期待著當clerk時上班時間跑去補習班看錄影帶的學弟妹會想要在intern時候挽回惡印象，沒想到開刀日幾乎每天開到半夜卻不見intern醫師身影些許時間，不太愛跟查房，查房時也不太知道病人狀況，病歷沒怎麼著墨，請學弟妹送病人回加護病房由於在上廁所沒辦法幫忙，VS的order因為過於忙碌久久不處理，說到這我又要悲從中來了。

親愛的學妹，你能原諒這麼一個朋友離去不知未來在哪裡工作壓力繁重的外科Ｒ因值班日夜顛倒以致前
一晚整夜沒睡無法熱切地與你討論病人病情嗎？

General Surgery Is a Great Career.
General Surgery Is a Great Career.
General Surgery Is a Great Career.

無法打從內心認可我只好自我催眠。





親愛的實習醫師學妹看了住院醫師的投訴
心裡覺得真是委屈
寫下了這些抗議文字.......

看到外科R的心聲，身為小小INTERN確有滿腹的無奈與被誤解的心酸。
推機器是一件小事，病人腹痛等狀況當然不如CPCR等大事，開開ORDER後立即前往，也是應該的。
只是，不知在何處的機器，比人高大的機型，在看不到路的狀況下，小心翼翼的前往，卻被冷冷回一句
"怎麼那麼慢!" 幾分鐘的使用後，一句"機器當然是怎麼來就怎麼回去"，便又是把機器推回原位的路程。
後來回到刀房，趁接病人空檔，虛心請教病人狀況該如何處理，也被回以冷淡眼神，或許，是我太愚蠢，連那樣的KUB都看不懂，也或許是我太不知上進，"連自己去查書"這種事都做不到，所以活該得不到住院醫師的親切教導。後來，同學CALL我表示主任查房，想著許多天沒看到主任，身為小INTERN便趕緊前往病房，沒想到因此讓學長姐認為是不想看刀而離開。這真是天可憐見，小INTERN我並不會分身，既要看刀又要跟查房.....

跟主任查房時，主任關心這幾天病人有哪些狀況，並表示把病人照顧好是我們的責任、使病人狀況惡化
，實在是我們最不願意的一件事。聽到主任的話，想到最近一些病人有術後感染等症狀，家屬指責是我們照顧不夠盡心！再加上前一天另一位主治醫師表示我們應該多唸點書....想到自己來大外一週以來，值班時整夜沒睡，手機鈴響幾乎不曾停過，天天更是沒早於半夜12點回家的經驗，甚至國考前一天亦然。
或許，每天睡那三小時，是太過奢侈的享受，那些時間也應該拿來讀書的......為什麼我做不到？為什麼
我需要睡覺？想著.....我就不禁難過.....這樣的自己，真的是不符合大外科對我的期待.....
主任安慰我，來不及查書沒關係，可以向住院醫師學長姐請教，於是我將剛剛在刀房的情況告訴主任。
主任則說，如何面對家屬指責、如何和個性想法皆不同的學長姐相處、甚至面對學長姐們的責備與冷淡..
..這些才是當醫生最重要的課題，因此我學了一課！悲傷的外科R感謝你！
至於....."沒想到開刀日幾乎每天開到半夜卻不見intern醫師身影些許時間，不太愛跟查房，查房時也不
太知道病人狀況，病歷沒怎麼著墨，請學弟妹送病人回加護病房由於在上廁所沒辦法幫忙，VS的order因為過於忙碌久久不處理"......
這些我實在是需要澄清，
     第一、開刀房裡我看見病人胸壁出血不止、還見識了何謂一支兩萬多元的止血劑，學習到數小時無尿
                緊急TABLE CONSULT，還看了DEBRIDMENT的進行.....在刀房，我真的是學習良多。第
      二、各位主治醫師的查房，只要有通知，我一定是火速前往，全程參與，可是，當無人通知，小
               INTERN又忙於換藥、處理COMPLAIN等等事情時，又要心電感應到主治醫師來查房？這......
               請原諒我的能力不足。
    第三、至於病歷書寫，搜尋自己的記憶，國考那天縱使我考完後來工作到半夜，還是沒來的及完成，
                真的是很對不起.....這我已在檢討與改進，大概，國考請假也是不對的吧？！
    第四、上廁所嘛.....這....難道人的生理現象也不被允許？還是要預知到有病人送ICU而提前上完？
     第五、VS的ORDER久久不處理？請原諒我完全沒這方面的記憶......或許是我自我滿足，可是當VS有
                 什麼指示時，我都是抱著戰戰兢兢的心態即刻處理的，這或許是某地方有所誤會？請學長姐明
                 鑑。

親愛的外科R，你能原諒這麼一個知識不足、不知未來在哪裡、工作壓力繁重的外科小INTERN，因接病人、寫病歷、換藥等工作而導致即使沒值班還是日夜顛倒，以致國考時在考場睡著，而在主任面前忍不住而崩潰哭泣的我嗎？

我已理解您的悲傷與無法熱切與我討論病情的力不從心，請您放心，我不會再拿這種小事煩您，身為要力求上進的小INTERN，我會自己查書、尋求解答的！謝謝您的教誨，我衷心的萬分感激~~~ ^^

至今值班兩次,第一次凌晨四點半睡,六點不到就被叫起來處理complaint,第二次則晚上根本沒睡到,一直
處理complaint到早上;一些team的同學,team list列出來都是第一面印不夠印到第二面,病人來來去去保
持十人多左右的同學也大有人在,全都由當team一個intern負責主要的病歷寫作及complaint的處理,上個禮拜第一週大家都不熟悉的狀況下,許多同學都是幾乎每天半夜十二以後才回家,希望大家能趕緊調整自
己效率,把握時間把事情完成,也希望各位學長姐能體諒學弟妹們的能力,能適時給予我們幫助,這樣才是
彼此良性的互動......^^


哈, 夠嗆辣勁爆吧
這就是白色巨塔中上演的真實劇情
實習醫師被保護被教學也被指使去做這些好像是轉送中心工友應該做的事情
心中充滿著疑惑
即使被半逼著在開刀房看著可有可無的手術過程
站在高大主任的身旁拿出吃奶力氣顫抖著手充當自動撐開器
誰不會懷疑這樣是否浪費了寶貴的學習生命
可是學習不就是如此嗎
大家混在一起
不分責任輕重就是把事情搞定
今天拉鉤子的那隻手過個十年就變成左右病人生命的名醫了

大家應該學習互相體諒彼此幫忙
畢竟沒有這些累這些忙這些衝突這些熱情
我門不會有那麼多回憶

說說好話摸摸頭就可以讓外科免於實習醫師與年輕住院醫師的嫌棄嗎????

住院醫師fix 的問題一直困擾我們全外科
以前只有四個住院醫師的時代, 每個人都各得其所好
一個選神外一個選離職開安養中心一個選消化外科一個選心臟外科
主任的態度就是
任您選擇滿心祝福
反正外科的事門診開刀病歷值班
全部做好不要出包就可以了

後來住院醫師有一陣子超過15個吧
每一屆都有超過3-4個住院醫師真是美好的時代
幾乎可以輪流上刀輕鬆的跟一兩個主治醫師的時代覺得那時候當住院醫師應該很爽快

後來就出現" 有你沒有我" 的事件
誰討厭誰誰不爽誰誰就連絡一堆人一齊離職
不然就是哪個人中意哪個科結果就是得不到當科主任的首肯
只能當個小媳婦般在手術房外面用迷茫失措的眼神張望不敢靠近
然後又恢復有一兩屆斷層或是一屆只有一兩隻小貓的情形
事情便多了, 總是要有人犧牲一下
可能後來連同學以及學長學妹的友誼都快沒有了

好了
放著這個狀況無法處理好多年
醫院突然間發現
外科怎麼都收不到人呢????裡面訓練好的還沒訓練好的醫師怎麼一下子就跑掉了
又不缺明星醫師大牌醫師愛好教學醫師親切可人醫師
怎麼會沒有人敢來外科上班呢?????
是薪水太低事情太多醫師不認真教學別的醫院比較親切?????


還是做外科太辛苦家庭容易破碎
咦咦咦???????

所以當我今天看到院內酸甜苦辣留言版周副的感性留言我都飆淚了
如果以為外科的問題是熱誠不足是專業度不夠是太辛苦是薪水太差是草莓世代惹得禍
根本是個將頭埋入沙子中的駝鳥

天呀, 饒了我吧!!!!
大家都知道的
問題只有一個
解決了保證您馬上恢復以前的光輝年代!!!!!
不用我告訴你吧...

在醫學會中認識新朋友

好不容易排出一日參加久違的國內醫學會
即使很努力的看了節目表還是找不出幾個題目值得一聽
所有一整天我就像花蝴蝶一般在台大國際會議廳跑上跑下連平常熟識久未見面的醫界朋友也都是點個頭就趕快說再見去趕場了

國內醫學會就是大老非常多
大家講一講場面話
時間就拖過去了
針對題目討論的問題不多

或許台上台下演蔣與發問的都是教授先生
讓我們這種甚麼都不是的小牌醫師
只能硬著頭皮
不管禮貌的連續發問還一直被主席制止
唉
一點都不過癮

一整天我最有興趣的題目是台北慈濟黃玄禮醫師報告的周邊動脈血管阻塞使用血管內氣球擴張以及支架的手術
黃醫師不愧是慈濟人
非常謙和熱心
還下台與我討論我未問完的問題
我們很有緣的還在咖啡攤前坐了半個多小時彼此交換了經驗

看到有人在不同醫學中心做著自己默默搞了好多年的事情還有條理的整理出結果實在令人感動
我相信日後一定有機會多多合作

另一個演講是亞東醫院的李愛先醫師
李醫師專長是急性中風的病人如何打通中風的血管
隨著經驗的累積
亞東醫院真的在台灣這方面有很大的名氣應該是我們值得學習的
我私下還請教了李醫師對於血栓溶解劑使用的經驗
哈
果然每家醫院都不一樣

嚴格來說
舉辦單位的企圖心不足偏向在live demo 上有一點用心而已
對不起許多從台灣各地來的會員
沒看到細膩度以及對聽眾的體貼
主持人幾乎都沒有讓大家好好討論
主講人也沒有坐成一個panel 供聽眾發問
覺得整個討論的深度非常低
所以充其量只能讓會員見見面聊一聊而已

還是有空多到國外去開醫學會吧

給住院醫師的一些話......堅守崗位

最近外科發生了不少事
大家都知道是各科可以用的人太少
以中國的大人氣
每個醫師幾乎都已經在超時工作了
開刀看會診查房教學.....
沒有到晚上七八點還很難下班
如果再加上原先的正常排班值班
不管是加護病房或是開刀房班會診班
其實就是蠟燭兩頭燒
真不是人過的

新老闆希望我們心臟外科的超人醫師可以減少刀量
減少每日的LOADING
減少住院醫師可以休息的時候還必須呆在醫院的時間
可是一台一台來自急診門診心導管室病房洗腎室病人家屬護理長電話通知催得外科醫師不得不加班做的血栓清除手術周邊血管氣球擴張術以及洗腎用的管路化療用的管路等等我們的總醫師的神經總是繃到斷裂邊緣
真的會像老闆說的一樣
人格扭曲......

 住院醫師有的輕鬆有得忙
 老闆希望互相支援不要太早分科總是要每日把全部外科不管一般外科胸腔外科小兒外科大腸外科整形外科乳房外科內分泌外科肝膽外科心臟外科九小科的刀給全部結束了大家才好回家或是各自回各自值班的崗位做事
可是好像再也沒有我們以前全外科只有四個住院醫師的時代
總是還要加上一個神經外科的刀全部結束後才看到學長一個個回家留下一個全院值班外科醫師照顧所有外科病人以及急診會診
沒有模糊地帶

現在外科變得比以前大太多了
主治醫師超過原先的三倍多
住院醫師卻只有9個
一個蘿蔔一個坑
加上醫學會可笑的規定
讓所有的人很早就分散出去反而大家只願意顧好自己科的事情
想要提早過專科化的生活, 再累也甘願, 不想累的就選擇會診少急診少開刀日少常規手術也少的科

所以學長學弟的關係變化了
沒有學長照顧的學弟, 一切靠自己, 的確可以磨練出獨立判斷以及獨立完成的許多能力可是也變成不聽指揮
沒有學弟幫忙的學長就變成冷漠孤僻獨善其身更有甚者
壓榨勞力畏苦怕難很難發展出熱愛教學全盤掌握的大掌櫃的能力
大家顧好自己的科好像相安無事各得其所
但是卻又失去相知相惜互相切磋的情誼
以後各奔前程
大家變都淡了, 不可能再有情義相挺的感人畫面出現了........

所以我思考
住院醫師的工作有沒有辦法回到體制化
白天科內的事情應該包含開會查房換藥教學掌握與報告病情與進展; 學習開刀的術前判斷與診斷流程, 學習手術中的手術技巧與臨場判斷, 學習手術後的加護病房照護, 以及長期的追蹤慢慢累積一個個全程照護的經驗, 腦袋瓜中裝下一個個有用的劇本.......
白天外科部的事情是互相支援開刀保持樂觀好奇活潑的心思, 互相打聽有趣病例多多爭取上刀機會按照年資完成學長交付的局部麻醉小刀或已經得到認可獨立操作的刀
總是要多多做才會得到各式各樣的經驗先求對在來求好再來求快
以前中國訓練出來的骨外科醫師可是出名的從頭到腳甚麼刀都會開的唷

晚上呢
該下班的就下班吧
您願意留下來拼完所有自己科上的刀的確是主治醫師的幸福
可是也不要忘記
所有輪值開刀房的住院醫師有責任去跟所有需要助手的手術
即使是開腦, 開動脈瘤, 接手指頭, 開胸開心開肝開膽或是最簡單的盲腸炎
沒有其他藉口可以不來共襄盛舉這絕對是外科值班住院醫師的義務
所謂義務就像當兵一樣每個人輪得到因為您生命中當兵兩年外的時間都受到其他的人當兵的保護
非常公平

所以, 沒值班要正常休息
享受住院醫師專屬的關機時間
只有在該休息的時候休息
身體才會在該熬夜的時候該付出的時候該專注的時候該負起責任的時候
好好的讓您堅守崗位
住院醫師不過就是這個樣子
有的人有天份聰明有的人有細膩仁慈
最起碼的要求就是最好該做的事
如果因為自己的決定過度工作過度疲勞導致無法做好份內的事
絕對不是對的
等到升任主治醫師唷.....
您們就知道了

就是那個味 !!!!

面對這一大群見習醫師 實習醫師 住院醫師我有一點不知所措...
  
雖然我只是" 路過" 幾個病房看著" 感恩科" 主任拜託的病人,
逼迫幾個開完大刀従加護病房轉出來普通病房的病人下床活動
像以往插科打渾般的迅速查完房
哈 , 我心裡想, 嗯, 待會兒去圖書館借一下" 想飛的鋼琴家" DVD就可以去補眠了
唉, 昨天半夜哪個29歲的巨大腹腔動脈瘤的患者雖然三個多小時就解決了
還是讓我的老骨頭今天酸痛得幾乎沒辦法起床參加晨會
只是今天早上是怎麼了...  
   
  
這麼一大群人究竟怎麼聚起來的我實在不知道, 原先不是只有一兩個嗎? 等到我回頭想要跟這些老祖宗們報告病人的狀況及臨床診斷時, 好像已經超過十個人了佔住護理站四分之一的角落
唉,  我心裡想如果可以像主任旋風般的快速離開
不需留下隻字片語
多好.....
   
話筴子一開
我很快的說了一下這類患者的臨床表徵與診斷以及處理原則
把本科還在住院中所有的這類患者的檢查斷層片引導給所有人看過
我希望把目前關於這類疾病的所有內外科醫師想得到關心的注意的緊張的狀況告訴在場各位
也引導他們許多答案不是老師告訴你就一定是真的
您可以隨時google 一下
保證裡面找得到的資料比老師的信口開河來的有信服力

我常常在想作為老師的我們可以給學弟妹帶來甚麼樣的引導
我覺得絕對不是專家意見
因為現代的網路連線搜尋可以輕鬆打敗一大堆專家
我想答案是臨床思路
老師的數據或許已經過久失真
可是許多臨床處理病人問題的實際經驗與臨場反應帶出來的邏輯性思考確是歷久彌新顛撲不破

一個疾病我喜歡從醫學發展史來看人類如何對抗這個病
這個課題老是讓我清楚知道我們站在歷史的哪個位置
是歷時五十年仍然堅固耐用的真理還是只是屬於這個時代的唬人把戲
有時真的令人玩味
我也喜歡由疾病的病生理學來看每個毛病
這個病的所有急性慢性的表現就清楚可見了
不需要硬記硬背


講著講著兩個小時就過去了
看到兩三個主任都一陣風似的飄過去了
我好像補習班名師般口沫橫飛的又是揮毫又是塗鴉
搞的學弟小小的筆記本被我用掉快半本
我想我自己得意得屁股快要碰到天花板了

突然我的腦子迅速的飛回榮總時代年輕的自己
也是湊著主任老主治醫師像蜜蜂採蜜般希望記下一些微言法語回家參詳
可是後來的我再也記不起來自己聽過甚麼道理回答過甚麼偉大問題
只記得答錯時主任肆無忌憚的狂笑

我馬上提醒自己
哈, 是該停止了，　我從來沒看過學問是可以靠別人教導牢記心中的, 還不是自己反覆讀書一遍又一遍
再加上臨床經驗累積學會的
  
  
那麼醫院的教學搞不好只是彼此演一場好戲
老師認真的教同學認真的抄在配上一些同學欣羨如沐春風的眼光
好像就是那個味了
  
  
可是, 
對我有意義嗎? 口乾舌噪????
對同學呢???

我們的醫學教育

星期六下午, 外面的天氣如何
是梧桐更兼細雨
還是艷陽高照百花嬌?
昨天熬夜開刀今天一大早還是準時被開刀房叫醒衝來上班, 再一回神已經下午五點
很高興有學弟跟我一起奮鬥完所有的刀
學弟們不辭辛勞的學習態度總是讓我非常感動

我們聊了一下, 現在的醫學系五六七年級生
在醫院學到甚麼看到甚麼
學弟說不過就是開開會, 寫寫病歷, 新鮮的時候找個患者照顧一下, 傷口不勞他們換藥, 抽血打針都不用幫忙, 接觸病人就是問問病歷, that's all , 在醫院的生活變成主治醫師拼命吸引病人住院檢查開刀治療, 住院醫師拼命上刀開刀, 特別助理護士卯起來巡察病人換藥改醫囑, 實習醫師則變成蜜蜂般忙碌的" 沾了就跑 "....

每日的凌晨教學活動原先應該各科總醫師負起責任主持review每日的新增病人及前一天的重大手術病歷
因為每人都過度工作給省了下來了...
大家化繁為簡
拿掉各科 的教學活動變成外科部統一教學
這下子各科主任輕鬆了, 好久才輪到一次演講, 可是大老闆的責任卻加重了
看著大老闆費盡心思的想要來個熱辣鮮活的每日教學活動總是像石頭丟進爛泥巴般的嘩啦聲也沒有一個
實在心裡難過

我甚至懷疑是不是在這個講堂裡面只剩下我以及大老闆兩個人擔心把大家一大早找來, 卻弄不出一盤好菜讓人嘖嘖稱奇吮指回味
看著睡著了的一半的人還有熱情交際應酬的各科醫師
如果大家起個大早只是為了如此
那麼還不如想睡覺的在家睡飽覺再來認真上班
想交際應酬的去公園運動聊天吧

我納悶為甚麼我們把各科的責任這麼輕鬆的給pass了
難道我們外科太小, 在院長眼中, 外科就是外" 科 " 根本不夠格稱為一個擁有各科室濟濟人才的外科" 部 "
我好奇的問學弟們, 難道內科也是如此嗎????
事實是, 內科的教學活動的確比我們踏實多了
雖然沒有每日的晨會總檢討, 的確教學活動比我們好太多了

我想起在榮總實習的時候
雖然每個人都要換藥抽血打針值班還要負責隔天的晨會將所有前一天住院的病人報告過一遍, 科主任或代理主持會議的主治醫師會就每個病例, 帶著大家跑過一遍臨床思路與診斷; 值班住院醫師則負責報告前一天的常規手術及急診刀的結果及術後狀況
我沒有記住當初老師們講的內容倒是還記得幾個笑話以及常被主任拿來取笑的住院醫師
現在可是另一家醫學中心的大主任了
可是那種神經老是繃的緊緊的, 小跑步的工作態度以及報告時的發抖聲音確實讓我至今印象鮮明

我不認為現在的學弟們沒有我們以前的態度
老實說, 是我們作老師的太過懶散, 對不起你們了
這個我們習慣沉默的工作及教學環境
絕對需要有您們大聲疾呼的來改進

變成真正的教學醫院

克服萬難, 我們終於有了一個小小的會議室而且開始努力按表操課
每個星期四擁有一個可以跟學弟妹住院醫師總醫師以及體外循環師, 開刀房leader討論的時間
這個禮拜我們預定要講冠狀動脈心臟病
學弟妹們準備了病人的資料
用筆記型電腦告訴大家今天要討論的病人的狀況
嘩啦嘩啦的有如流水帳般的病史理學檢查咻一下子就過去了
輪班的主治醫師也準備了一大堆電腦檔案要告訴大家關於冠狀動脈心臟病的一切的一切
陽光是那麼美好空氣是如此清新
好像腳踏車的齒輪重新上油現在我們的教學活動又步上滑順的軌道了

燈光昏黃, 人頭晃動, 哈,原來有一個學弟一個學妹不小心睡著了
我馬上扭亮會議室的燈光
讓我們開始請老師用白板來跟各位上課吧, 先請學長講診斷方法, 總醫師講手術方法及適應症, 再讓我出幾個狀況題給你們 ......

我想這個主意夠瘋狂
原先低頭吃早餐查書查資料的人都抬起頭了
原來教學有目光的交會, 是多麼令人激動興奮
看著學生們願意跟隨我們的目光一步一步思考有關這個毛病所有的臨床問題而不是電子檔案中的無聊條文及圖片
我們的上課變成討論, " 我們這麼作, 對嗎????!!!有別的想法嗎???? 這個主意當初人家怎麼想到的????會不會出現邏輯思考的盲點? 如果病人是你您會接受這種治療嗎???? "
我丟出一連串的問題, 試圖把已經中了太久" 上課毒" , " 書本毒" , " 網路毒" 的年輕人從迷惘中拉他們一把 
我告訴她們
"讓我們把書本的知識拿來用在與病人的實際相處治療以及準備回答她們所有的問題吧...."
"  我們唸的這麼多藥, 是否你敢用在病人身上自己可以堅決相信對她有幫助"
" 多跟病人相處, 多跟病人聊天, 你會看到您所有的醫學知識是否可以說服自己也讓病人相信, 您的自信心就出來了, 不用穿這白色的可愛制服,人家也知道你是專業醫師.... "

我想
如果科技沒有這麼發達, 老師們不會那麼依賴電子檔案才能上課
如果網路不是那麼便利, 同學們不會隨便拿著下載的電子檔案以及電子書拿來交差
我們快要變成一個真正的教學醫院了......

Dr. Lillehei, 天才還是罪犯??

利用在醫院值班的時間

趕快看在博客來網站訂購的英文精裝版Dr. Walton Lillehei的傳記

看到他在醫院另一位心臟外科的大老使用交連循環( cross-circulation ) 失敗後在內科與兒科教授醫師的反對下以及所有同事的背後耳語聲中

還是在50年代的明尼蘇達大學完成第一例的人類開心手術

真真正正的把心臟打開將病童的血液引流到父親身上透過父親的健康器官完成氣體交換後以每分鐘每公斤40cc的血流量透過市面上便宜的用來幫助製造美乃滋的馬達打回病人身上

雖然在動物實驗室做了很多次的人工製造心室缺損

第一次在活生生的人體看到這個先天的缺損, 他的助手回憶說自己根本不知道哪個是有病的洞哪個是正常的洞.....

可是他還是在不敢置信的15分鐘內完成這個心室中隔的修補以及右心室切口的縫合

小孩開完刀, 看起來就跟開完疝氣一樣正常, 可是卻在術後十天因為復發的嚴重肺炎過世了, 屍體解剖發現Dr. Lillehei修補的洞已經完美的癒合, 雖然明顯的這個患者的死因與開刀以及他堅持相信的發明無關, 他還是承受非常巨大的責難

三週後, 他利用反對他的兩位教授出城的機會, 再度使用同一技巧開了兩位一樣心室中隔缺損的病童, 也許這兩位患者肺臟比第一位患者好太多了, 病人成功存活, 一直到三十年後的電話訪問發現一樣健康的存活

事實上, 反對他的醫師還是一直無法擺脫這種可能會造成躺在旁邊幫著手術病童負擔大部份心肺功能的父母親可能死亡的風險,  就像前來參觀他開刀的醫師揶揄他的話一樣?Dr. Lillehei, 你一定會名垂千古, 因為您將寫下一台刀200%死亡率的空前紀錄......"

最難堪的是, Dr. Lillehei以為反對他的人只在明尼蘇達大學,  就在他成功的開了好幾位更複雜的先天性心臟病, 法洛氏四合症在美國胸腔外科年會的報告後討論, 提出自己的病例成功經驗，　 先是主持人也就是人工心肺機之父Dr. John Gibbon以及Johns Hopkins 的 Dr. Alfred Blalock  以時間超過為理由禁止他的補充演說可是他卻得到英國心臟外科之父Dr. Russelll Brock 以及與會大眾的鼓譟支持下"We must see this movie" 他報告了自己做了好幾年的經驗與成績分享給與會的全世界心臟外科醫師, 雖然結果令所有的醫師咋舌, 可是他終於知道, 全世界都在拿著放大鏡看著他的手術成果

 Dr.  Lillehei 得到最慘的批評一樣來自Johns Hopkins發明法洛氏四合症出名的補救性分流手術的發明人之一 Dr. Helen Taussig，　她曾經指著他的鼻子說?This criminal must be stopped!"一個同樣醉心於先天心臟病治療的小兒心臟權威對於這種從沒有看過無法想像的手術發明人竟然叫他" 罪犯"  ....

我讀到這裡不禁眼框泛淚為這位心臟外科天才叫屈, 他如何忍耐這麼多年委屈, 在多年以後全世界小兒心臟內外科醫師才真正發現Dr. Lillehei 所做的手術不管中期長期效果都遠遠比Blalock &Taussig所提的補救性分流手術好太多了, ’才真正讓病人長期存活沒有太大太多併發症.......

Dr. Lillehei使用交連式循環開了45位病童一半的患者長期存活超過二十年, 在五O年代, 這是令人無法企及的成績, 那些阻擋他研究手術的教授們那些在醫學會叫罵他揶揄他醫學論文批評他的同輩長輩醫師們, 　是不是應該給他一個抱歉.......

     身為醫院的年輕主治醫師, 我們承受長輩們的批評指教看來是五十多年不變的了,

       剛到醫院任職其實不了解醫病關係不只是病人,家屬與主治醫師之間的契約, 還包括醫院的管理階層與醫院本身.....

     醫院可能因為這位主治醫師的處理不當能力不足計畫不周體力不夠服務不好態度不佳導致醫療糾紛, 造成管理階層與醫院的受損, 所以醫院當然有權力阻止" 不良醫師做不當手術" 真的出事時醫院還有權力向這位不良醫師作損害賠償的要求....哈哈哈

    回過頭來想想, 是哪個想不開的外科醫師沒在上頭的恩准下作醫療處理醫療行為, 你最好不要出事, 否則大家不感謝你晚上不睡覺開急診刀搶救病人生命, 而是送你一大堆會讓你難過到想永遠離開這個讓你原先感動想做些甚麼的外科...

    Dr. Lillehei 我佩服您的勇氣與"What has to be done, got to be done " 的固執 , 我希望我可以堅持快樂地做下去

血管外科奮起吧.....好想念我親愛的學長

最近我一位老師級的同事遞了辭呈, 勇敢的要去建立自己的血管中心, 自己的品牌
想到共事了這麼多年, 一點一滴的將一年不到二十台血管刀( 不包含化療用人工血管植入手術) 在不到五年的時間內每個月增加為兩百台...
這裡面的甘苦與孜孜不倦學習國外與他院經驗以及不厭其煩的跟醫院官僚, 採購, 管理中心奮戰, 最後終於建立中部第一座由外科醫師主導的洗腎患者廔管的處理中心, 非常難得

看看這幾年, 我們由洗腎患者的血管攝影, 汽球擴張一直做到動脈阻塞患者的汽球擴張血管整型以及支架置放還有一年超過10例相信很快可以達到每年超過50例的主動脈支架手術, 我們總算踏入血管外科真正的殿堂, 可以勉強跟上其他國內大師的腳步

醫院雖然很不情願地採買了這一台所費不貲的C-arm, 竟然帶給我們血管外科許多從所未有的手術經驗
我們開主動脈瘤破裂手術不再擔心總醫師開刀進去還沒夾住主動脈病人就大出血死掉了
我們開創傷性動脈撕裂, 也不用擔心沒有足夠地方使用止血帶, 甚至可以與心臟內科或放射科合作在急診室就將出血的動脈先行塞住立即終止患者內出血休克的惡性循環

這樣的經驗, 只有身在其中的我們可以深深玩味
我祈願離開我們的老師學弟們在外面開枝散葉
創造自己的天地
單純的享受治療好病人問題的愉悅及自己的人生

走在這條路上, 我有點覺得孤單又辛苦
但我相信, 未來十年一定是 " 血管內" 手術的世界
而同時具備傳統開刀技巧與血管內處理能力的我們
很榮幸也一定會讓血管外科在未來這幾年     熱烈的發光發熱
讓老師們   引以為傲.......