今日乃知鼻孔向下

跟學弟聊天
得知他一個禮拜可以寫一篇SCI的小論文
他最近利用兩週的時間就寫了一篇JVIR的病例式報告
只是拿了他的洗腎患者資料加上我們提供的通血管的照片檔
經過雜誌編輯一次的修稿
對方就成功接受了
預計明年二月登出

我覺得奇怪
同樣的病例
我們每個月遇到
覺得習以為常
可是遇到這種寫論文成精的人
三兩下就變成一篇文情並茂連國外高級論文雜誌都願意接受的病例式報告

我回家跟親愛的老婆講到這個狀況
我老婆給我一句他最近學來的謁語

～今日方知鼻孔向下～

對呀
這就是寫臨床論文最重要的觀察力或說是覺察力呀
我們每天不厭其煩的教小孩
走路碰掉了東西要記得彎腰撿起來
遇到別人關愛的眼神,  微笑或善意的表達也要有善意的反應
離開房間要記得將原先打開的燈關上....

道理一直都在
而身在其中的我們有感知嗎
我們是選擇含渾無知還是微笑以對???

住院醫師的出路....

從來沒有想過
已經考上心臟外科的住院醫師如果沒辦法在本院升任主治醫師
應該怎麼辦
如果連續三四年都沒有人在我們科升任主治醫師
那會影響多少人的心理

面對著一屆又一屆跟我們陪到九晚十晚的可憐總醫師研究醫師
一個個跑到振興醫院署立醫院
我感覺難受孤單
是學長尸位素餐
讓年輕醫師沒有冒出頭的一天
還是這個科的政策...
令人擔心

我是公費醫師差了0.05分就跑到高醫自費生了
選擇公費生當然是考慮家庭經濟
由你玩四年後我才發現
公費聲未來的選擇醫院
與學校成績有關係
只有十五個名額
可以申請留在榮民總醫院

我在大四開始發憤圖強
第一個學期從全班第一百名吧變成第四名
第二個學期就變成第二名了
原因很容易
多修習一些超營養學分來平均分數就嚇死人了
所以我的企管應用心理都是一百分
認真到指導老師改完考卷將我在課堂上叫起來稱讚
我給他一個答案
我是公費生
成績決定我的未來...
所以我只能超級用功拿超級高分來平衡我之前的賴帳

五年級平均下來
我的總平均
總算勉強擠近十名內
還好有我親愛的老婆的適時提醒
我還傻傻的跟自費生混社團當活動中心幹部作康樂股長做得很高興
我如願的選上退輔會系統
可以留在榮總訓練

榮總的外科是我至今難忘的經驗
每個科在開刀房外面有個超級大辦公室
從一般外科骨科泌尿外科心臟外科一大堆
每個辦公室都大得嚇人
擺滿八個十個主治醫師的辦公桌
另外獨立的一間是主任的辦公室
裡面可能還隔有一間小寢室及衛浴設備

所以在各科訓練
光是報到第一天就是那個崇高的樣子
主任高高在上
底下一大堆主治醫師
各有所司各有所長
一個科可能有一兩個總醫師
再加上有些威嚴的有些老的研究醫師( 據說有R7, R8, R9...)
可以想像
每次的晨會都是電光閃閃精彩淚人...

我一直以為醫院的結構都是那個樣子的
一直到我在台中醫院接受整形外科主導的一般外科訓練一年
我也是覺得主任有絕對power 與崇高位階
就跟原子能階一樣
我們這些游離電子很難接近那個藏著巨大能量的核心一樣
每個科是人才濟濟
其實都不清楚大家在開刀房的工作門診的工作以外
都在忙些甚麼
可是
論文量以及學術地位
這些老前輩總是在學術界赫赫有名
至少與當初前來受訓的一些中型醫院的住院醫師比起來
榮總的住院醫師就是多了一些甚麼....

離開榮總非常多年
我沒料到
同樣的醫學中心
外科的規劃事實上並不是像榮總一樣
他限制主治醫師人數
他嚴格管控每一科的成本收入損益
希望用最少的成本達到最大的正收入績效
也同時要求學術上的表現

旁觀的我們
一直奇怪如果每個主治醫師的薪水都是精心計算的結果
那麼養再多的主治醫師也只是賺錢能力優益與普通的差別而已
賺錢差的
不代表養這個人就一定虧錢
也不代表養這個人兩三年內他的學術表現一定差
教學表現一定爛
這個科虧錢
不代表這個人虧錢

那麼
為甚麼
我在醫院十三年了
心臟外科的主治醫師只有一個月超過三個
一直都只有兩三位呢???
面對一直製造許多心臟外科年輕主治醫師的榮總長庚亞東振興的總醫師畢業群
我們拿甚麼態度跟能力來跟人家競爭合作
難道還是要早早跟親愛的學弟說
玩不下去了....
趕緊找下一個工作吧!!!

總值的責任

每天住院醫師值班會有一位總值的醫師
這多半是四年級五六年級的資深住院醫師負責值班
他們多半已經固定在某次專科擔任總醫師
白天負責科裡面一切手術門診住院會診等大小事情的安排與處理
夜裡如果排到值班的時候則要統管發生在醫院好幾個院區裡急診急會診住院病人緊急狀況突發狀況
資淺住院醫師不會處理的總總雜事的支援
所以值班是最最辛苦的

以前值班的總醫師
工作比較單純
有急診刀就幫忙開掉
可以是小孩子腸破裂疝氣大人盲腸炎胃穿孔或是外傷脾臟肝臟破裂等等
沒刀的時候就是顧好加護病房的病人
還有應付應付內科醫師的會診還有資淺醫師的請教與請求支援
等到一個晚上值班的人多了
值班總醫師變成是尸位素餐的一個職務
有刀不需要跟
有急診刀不需要自己開反正主治醫師都會到場親自開
加護病房有年輕主治醫師負責值班或是稍微年輕一點的資深住院醫師負責值班
病房有資淺住院醫師與實習醫學生值班
急診室有另外一個人值班負責會診找主治醫師報告以及安排急診手術與整棟急重症大樓的病人處理
幸運一點的天
整型外科有整型外科總醫師值班
心臟外科有心臟外科研究醫師以及總醫師值班
大腸直腸外科有研究醫師值班
嘻
真是輕鬆愜意

總值突然變得好棒
連現在開刀房開什麼刀都不知道也沒關係

所以我昨天開急診腹主動脈瘤破裂
我都到醫院半個小時了
病人才送到開刀房
發現量不到血壓
急忙的不管三七二十一就請流動護士幫忙固定病人成側位姿
三刀就見到肋骨
再一刀就打開肋膜腔夾住胸主動脈了
病人的血壓馬上量得到
動脈壓管子也才順利放進
血壓才勉強達到70-80mmHg

我才發現
總醫師怎麼可以不來練習做胸主動脈夾的處理
應該是總醫師開刀進去夾住主動脈
怎麼會是我來夾血管哩
我豈不是搶了總醫師增長經驗的機會

我趕緊找流動護士將值班總醫師找來
我先跟一年級的住院醫師
很快的打開腹腔
縫上人工血管
我看著好縫極了的腹主動脈
心裡想   這根本是個連總醫師都可以縫得很好的簡單接口
可惜我們的值班總醫師還沒到呢....

總醫師總算到了
" 總算算個值班醫師" 的值班總醫師姍姍來遲
我已經快縫完第二個接口
沒機會讓他也縫個幾針
面對諾大的腹部傷口以及腫脹的腸子
我請他坐個暫時性的腹腔縫合
然後強迫自己跑到手術房外面
讓值班總醫師面對病人的不穩定的生命徵象
這是他該有的訓練
最好越早有心理準備越好

反正後來開刀時間越久病人的心臟慢慢就不行了
想到他送進開刀房之前已經在急診室心臟按摩兩次了
我也沒有多少抱怨
我請他做葉克膜的管路植入
其實說實在的  這對於一個老練於外科手術已有三四年以上的資深總醫師
根本是piece of cake
總算他很快的放進去
完成我交付的任務
血壓從原先的40mmHg心跳30-40下馬上變好成120/90心跳正常
不錯不錯
外科不就是應該這樣訓練嗎???
我在榮總的時候
心臟外科總醫師還可以帶著骨科值班實習醫師晚上值班時獨立完成股骨骨折的內固定手術呢....

事後
病人的心臟還是再度罷工了
家屬感謝我們的盡力搶救
我很感動
我心裡還想一件事
如果有機會用主動脈支架我會使用嗎???
我的答案是否定的
因為我們開進去發現
病人的主動脈側後壁裂開一個大縫
雖然我們縫上人工血管
發現整個主動脈壁上的下腸繫膜動脈, 腰椎動脈都全部熱情的在噴血
尤其血壓恢復正常的120的時候
必須使用許多縫線
縫了七八個地方才成功止住這些枝幹的逆行性出血
那麼表示
如果我用主動脈支架架開了絕大多數的血流
可是光是主動脈壁上的側枝循環冒出來的血就可以再度充滿整個後腹腔
讓病人及醫師後悔莫及

另外一件事是
真的
急診刀
應該是值班總醫師開進去
第一個進開刀房
跟病人一起進來或是更早進來
而不是躲在主治醫師住院醫師後面當備胎
這樣的態度才正確
這樣的養成才夠水準
也才有機會開到平常開不到的刀吧
也才有機會好好檢視自己處理急重症以及生命徵象不穩定的膽識與處理經驗...

我們規劃給研究醫師什麼角色?

研究醫師指的是考上一般外科醫師執照
可是還沒考上心臟外科次專科執照
還沒辦法升任主治醫師尷尬的一年

研究醫師已經當過辛苦的總醫師一年或兩年或是像我一樣四年
其實在住院醫師結構漸漸健全的這幾年
我們應該規劃出不同的工作項目給三年級或四年級的總醫師
一二年級的住院醫師
五六年級的研究醫師一些不同的任務

先說研究醫師
研究醫師應該是研究每一台刀怎麼手術的角色
例如台灣的醫師到了美國見修
就是這類角色
有些自行手術的經驗
剛好可以到處看看每家醫院每個主刀醫師的技巧與理論依據
做一個橫向連結的思維訓練
另一個研究醫師可以做的事情就是統計研究寫出論文
以目前我們醫院的特色自然就是主動脈剝離手術
三年超過一百五十台的刀數可以做各種題目的綜合研究
根本可以寫一個跨部科的研究計畫

研究醫師可不行再滿足於發表病例報告
而是真的練習evidence-based 實症醫學的正統訓練
可以是dry lab可以是retrograde 統計甚至prospective 的追尋真理發現特點提出自己的看法

可惜的是從我開始
就沒有經歷這些正統訓練
一直總醫師與研究醫師在我們科就是從一般的開心手術助手變成可以幫更多忙幫得更好的開心手術助手
實際主刀的機會微乎其微
真的令人氣悶
我想去學學開胸腔外科手術
學學心臟內科的心電圖心臟超音波血管超音波心導管一般技術
學學國內台大振興的心臟移植與左心室輔助器
看看台大中山的先天心臟病手術技巧
學學微創小兒心臟手術微創冠狀動脈繞道手術機械手臂手術微創二尖瓣手術
學學證據醫學的統計手法與思維
似乎都止於空談
似乎都止於臨床日復一日壓垮人的常規手術急診手術
似乎有足夠手術量您才可以去作自己想做的事情
才可以到處看看

偏偏這些才是帶動整個心臟外科實力基礎的必要措施
可惜我看不到真正有vision 的leader
只能彈指咄咄搖頭嘆息
這樣要發展一個有特色的心臟血管外科
只是空泛的幻想

在努力拼業績賺點小錢的同時
我有些對不起這些一起打拼的學弟們
是制度是狹隘是短視讓我們訓練出來的主治醫師
還摸不到真正的學術殿堂的門檻
丟臉呀...

已經在學弟身上看到大師的風範

我的天呀
看了學弟迅速安全的換完病人的兩個瓣膜
我慚愧的覺得
為什麼榮總訓練出來的醫師
可以手術的這麼令人流利暢快

沒有多餘的動作沒有引起任何血管損傷沒有任何傷害心肌的小心在意
看完他做的手術
我覺得
再困難的病例應該都可以過關了吧

所以
到底醫院規定什麼五年內的年輕主治醫師不能自己一個人做開心手術
根本就沒意義
有些人開刀就是令人放心
如果一定要頒個證書才能認定這個醫師有足夠能力處理心臟問題
我想光是看學弟開刀自信的動作
那麼我想他早半年前就應該贏得這個認可了

那麼我們醫院自己訓練出來的總醫師研究醫師呢
是否已經有足夠的自信
也可以在升上主治醫師的時候
在帶著一年級的住院醫師兩個人一組沒有外援的情況下孤獨的開刀的時候
也能這麼順利嗎

那麼
我們的訓練是否離榮總的訓練很遠呢?
差在哪裡???
是病例數???
還是缺少了一個賴教授???

外科聚餐有感.....

記得上次的外科聚餐也是外專考試結束後
一堆總醫師高興的合請我們這些有些不好意思的" 老師們" 吃頓好的
其實我們哪有幫助他們輕鬆準備外專考試
每天忙著門診開刀難得利用等待麻醉時間與接病人的時間東聊西扯
多少討論一些臨床判斷與手術計畫
可是我還是覺得這些考試的總醫師
好像才來過我們科兩三個月轉眼間就" 轉大人 " 了
準備要當主治醫師了

今年可是外科豐收的一年
首先一大堆一年級二年級三年級的住院醫師搶這要進中國附醫外科
住院醫師多的好像快要可以每一個科塞進一個總醫師的感覺
這真是個好消息
在薪水與人事結構沒有重大改變的情況下
既然有這麼多的住院醫師願意投入這樣艱苦的一個末代手工藝科
難道是又到了熱門科別大迴轉的年了嗎???
大家發現所謂的小科因為太小也容納不了太多專科醫師
前途又有些堪慮了嗎???

不管如何
整個外科部的人事成本增加了
可是這些人將是外科的最重要資產...

這些人可以充實多少實習醫學生與住院醫師間的互動
這些人可以讓晚上的值班再度恢復上下聯絡互相支援一起研究完成手術的優秀傳統
愈多的總醫師將會見識到更多的領導風格
將會見識到下一代的菁英的誕生
光是想到這些就令人興奮

可以感受到的有些科儼然已有金字塔型的穩固結構出現
強悍有學術氣質與地位以及管理發展潛質的大主任
大主任下幫忙開刀門診黑道圍事般擺平一切困難手術的資深手術團隊
一個個送往國外進修研究或國內研究所進修的資淺主治醫師
懂得上下聯絡眼觀四面的八手四腳總醫師及研究醫師
再來是努力練刀看書學習研究論文寫作的科內固定班底的住院醫師
以及候鳥般的菜鳥住院醫師
這當然可以成就許多事
別人家的晨會, 病例討論與教學, 巡房會診門診開刀這些例常工作外
大家發揮教學熱忱
想也知道這個科當然會強得人人想進去

我想想我們自己心臟外科
唉
晨會只有我一個人以及NSP到場
病例討論與教學常常變成老生常談搞得我都不太想講了
巡房會診都是一個獨行俠般的匆忙看過
守著門診幾個老病人調整藥物閒話家常
等著內科好心的人士丟一些病人來給我處理一下
辦公室沒有相熟的住院醫師可以聊天聊病人聊手術聊是非
我迄今還沒有在裡面呆超過半個小時
我的辦公桌已經變成外科的公用空間用來擺公用電腦
住院醫師不再出現在辦公室內跟主治醫師討論互動
大家的感情淡了
一起開急診刀也失去了戰鬥的情分
難道我們心臟外科註定是孤鳥的一科???
我們科的前途與遠景呢
難道是一年復一年的抄襲上一年的ppt檔案嗎 ？？？

反正公文可以把他當作公文
內在的充實改進卻是一刻也不能放鬆
這不是每天埋首在病人的血管心臟瓣膜就可以完事的
我們需要的是有遠景有規劃有行動力有手腕的領導
很遺憾
我們目前都是不及格的...

所以在我縮在外科部好不容易舉辦一次的聚餐角落
外科住院醫師老的少的一個個繞過我們桌沒來互動敬酒
我想問題大了
心臟外科很難擺脫的高傲態度與恐怖辛苦的急診刀的形象
再沒有教學討論的氣質
那
那
那....
該怎麼說呢
我們憑什麼希望他們有足夠實力在我們暢快酣睡的同時辛苦的幫我們看顧病人
希望他們微笑尊敬的稱一聲" 學長 "
 希望他們幫我們在看顧不及的場景有能力急救準備心肺機插管不猶豫的鋸開胸骨拆掉縫線鋼線自信而勇敢的搶救病人呢???

來吧, 我該舉杯敬酒
是我應該多像您們一對一多喝一些深水炸彈的
我想是學長對不起您們多的啦....
慚愧啦....乎乾啦....

再來一個證書: 輻射安全防護證書

最近常常準備考試
這次是為了好幾年前學作血管攝影的時候
學長就自己報名去陽明大學上課了好幾天
以前以為是要做老闆主任的人才需要去上課
後來跟骨科醫師打聽才知道原來行政院原委會規定我們操作這種醫用可產生游離輻射設備的醫師或護理師其實是要受訓取得受訓證明或是輻安證書才能應付原委會每年的抽檢
還好我們在醫學中心中可以在有證照者指導下勉強可以合乎規定
事實上原能會來醫院檢查大概都跑到我們其他列管的單位
我們這種心臟內外科醫師
他們是客氣的多了還沒聽說有開過罰單的...
可是我想還是拿一下比較妥當以免他檢查時不認定我還是被指導的受訓階段就糗了...

其實原本規定要拿輻安證書是要上36小時的課連續上五天
而且要跑到陽明大學或核能研究所上課有些麻煩
後來跑出一種只要上18小時一共兩天的課程算是以訓練結業證明代替輻安證書一種操作人員證明, 而且標榜一輩子有效, 只需一年三小時的繼續教育即可
這類的操作人員證明限制只可以操作150KVP值以下的機器
以我們最常使用的移動式X光機而言
大多數的機型是夠的
我只是擔心以後萬一以後要購買或是使用超過150KVP值的機型
我就必須還要報名一次36小時的課
正式拿輻安證書才可以

所以坐得滿滿的教室便充滿了牙科醫師牙科護士與牙科助理牙科醫師的老婆
再來就是骨科醫師外科醫師以及一大堆園區操作人員或是X光機商新進人員
大家聽著搞不大懂的原子物理
一連兩天每日上課從早上九點到晚上七點真是辛苦
最重要的是最後一天的考試
題目真是有些困難
考完心慌慌不知道是否可以及格

X光操作其實是安全的
這在上課後我們更加確信了
除非大家以為X光摸不到感覺不到把頭手直接靠著X光機射出口
往往可以將沒戴手套的手給燒燙傷
至於離開X光射線外其實是安全的游離輻射量非常低
常見對X光線的誤解是以為他是會放出輻射線的" 物質 "
其實他沒有任何的放射核種在機器中
只要x光機關機或醫師沒有正在踩開關踏板使用中,
根本是毫無輻射線的
尤其離開x光機的射線範圍三公尺以上的地方恐怕就很難偵測到任何散射的輻射能了


許多病人護士小姐以為X光會殘留在檢查室中總是要等一陣子才敢打開檢查室的門進去攙扶病人離開檢查床
其實也是個錯誤
X光只是個能量波
大多數穿過人體後在感光屏上處理成影像
就與機器上的金屬塑料地板吸收化為無法感覺到的熱能不見了
所以即使懷孕婦女在X光射線三公尺外根本不需要急著跑開躲得很遠
恐怕為了躲避x光而跌倒了所受的傷害還比接受到幾乎微量的輻射能量還嚴重

上課時還學到一個更重要的觀念是
以前會有醫師因為孕婦不小心照射到肚子而建議病人墮胎
這在目前的主流觀念中是錯誤的建議
主要是X光片的游離輻射劑量太低
以一張腹部X光片而言
絕對不超過原委會規定的孕婦一個毫西弗的接受劑量以下
這個觀念是應該推廣大家改變一下的...

醫師很忙的...

學校既然要求小朋友改歌詞當作這次長假的國文作業
我們全家玩得很高興
有一個牛仔很忙的歌詞已經被一個小護士改得非常好笑
我也來改一個

附上原作
隨著奔騰的馬蹄 小妹妹吹著口琴
夕陽下美了剪影 我用子彈寫日記
介紹完了風景 接下來換介紹我自己

我雖然是個牛仔 在酒吧只點牛奶
為什麼不喝啤酒 因為啤酒傷身體
很多人不長眼睛 囂張都靠武器
赤手空拳就縮成螞蟻

不用麻煩了 不用麻煩了
不用麻煩不用麻煩了 不用麻煩了
你們一起上 我在趕時間
每天決鬥觀眾都累了 英雄也累了

不用麻煩了 不用麻煩了
副歌不長你們有幾個 一起上好了
正義呼喚我 美女需要我 牛仔 很累的

（心愛ㄟ 妳走去叨位 我那ㄟ攏沒看到妳）

我啦啦啦騎毛驢 因為馬跨不上去
洗澡都洗泡泡浴 因為可以玩玩具
我有顆善良的心 都只穿假牛皮
喔跌倒時盡量不壓草皮

槍口它沒長眼睛 我曾經答應上帝
除非是萬不得已 我曾經答應上帝
要逃命前請你 把手舉高跟我一起來

不用麻煩了 不用麻煩了
不用麻煩不用麻煩了 不用麻煩了
你們一起上 我在趕時間
每天決鬥觀眾都累了 英雄也累了

不用麻煩了 不用麻煩了
副歌不長你們有幾個 一起上好了
正義呼喚我 美女需要我 牛仔很忙的

不用麻煩了 不用麻煩
不用麻煩了 不用麻煩了不用麻煩
不用麻煩了 不用麻煩 阿不用麻煩了 不用麻煩了不用麻煩

不用麻煩了 不用麻煩了 不用麻煩了
副歌不長你們有幾個 一起上好了
正義呼喚我 美女需要我 牛仔很忙的

網路版護士很忙 ( 韻腳有些問題, 不過好笑就好！ )
鈴鈴鈴鈴鬧鐘響　　怎麼回事天又亮　　迷迷糊糊跳起來　　匆匆忙忙上班去
我用青春寫日記　　燃燒完我自己　　你一定懷疑我是做啥地
我是一個小護士　　穿梭在各大院區　　每天忙忙又碌碌　　被醫生叫來叫去

大牌眼睛長頭頂　　囂張又很無理　　少了護士您們就慘兮兮
不要再叫了　　不要再叫了　　不要再叫不要再叫了　　不要再叫了
醫生一次說　　我在趕時間　　每天發藥病人都累了　　護士也累了

不要在叫了　　不要再叫了　　工作很多您們有啥事　　一起說好了
醫生呼喚我　　病人需要我  護士很忙的

嗚啦啦跑來跑去     因為事情超多的     吃飯都不得安寧     連廁所都沒法去
但我有顆善良的心  對病人很好地  想發飆時都盡量小聲點
針筒他沒長眼睛  但我要請您放心  除非是萬不得已  我的技術沒問題

打針前先深呼吸  很快就會過去  保證讓您快快的出院去

不要再叫了  不要再叫了  不要再叫不要再叫了  不要再叫了
醫生一起說  我在趕時間  每天發藥病人都累了  護士也累了
不要再叫了  不要再叫了  工作很多您們有啥事  一起說好了
醫生呼喚我  病人需要我  護士很忙的






醫生很忙

"芋圓芋圓( 台語 ) " 警車笛    淌著鮮血的阿弟
護士急著推輪椅   手術燈下剪衣急   (  or怎不多多愛自己 ）

我用刀口寫日記  介紹完了阿弟  接下來換介紹我自己
我雖然是個醫生  過著黯淡的人生  為什麼不多打聽  這種日子何時停

很多人賺了MONEY  接不完的病例  老闆面前變成小螞蟻

不要再來了　不要再來了   不要再來不要再來了  不要再來了
大家一起拗  我要滿場跑　每天開刀阿嫂都累了　機器也累了
不要再來了　不要再來了　白天不長病人有多少　一起上好了

INTERN呼喚我　　病人需要我　　醫生很忙的

嘩啦嘩啦溫血機  血壓一直上不去  心臟快要惦惦去（　台語　）叫你勿惝耍下去（　台語　）　

我有顆善良的心  別看我笑嘻嘻  發脾氣時也懂不傷身體
刀子沒長眼睛  我告訴玄天上帝  除非是萬不得已  我盡量一切小心
老闆先來點鼓勵  要責備前請你  順便可憐我這個小小醫 ( 原本要寫    順便修好我們的心肺機, 嘻 )

不要再罵了  不要再罵了　不要再罵不要再罵了  不要再罵了
大家一起老   論文還在跑   人生不長你們要多少　罵了就會好？
不要再罵了  不要再罵了　不要再罵不要再罵了  不要再罵了
INTERN呼喚我　　病人需要我　　　　醫生很忙的.....

覺察整理與表達

應對進退是人一輩子要學習的任務
在醫院總是會遇到許多人聰慧敏捷表達適切還可以迅速的表達自己的意見
總是讓我覺得非常欽佩
今天聽到我兒子非常清楚的分析學校補習班上課的氣氛與優缺點
真是佩服我親愛的老婆無時無刻地訓練他表達整理的能力這麼多年
總算有些令人安慰

我想每個人接受父母師長前輩以及社會大學的教導洗禮那麼多年
比來比去不過就是這些做人做事的基本能力
可是非常厲害的人跟普通人; 會出息的少出問題的與自怨自艾問題百出的小孩差別在哪裡 ?
其實就是覺察或稱為省思
是浸淫心理諮商與佛學研究的人
一直告誡世人的最基本準則

厲害的人可以迅速的" 察覺 " 目前的氣氛與狀況
" What Happened, now?  "
對自己而言, 可以在鑄下大錯之前勒馬反省
                         可以隨時修正往正確適合自己的道路前進
對單位而言, 可以知道現在的氣氛對嗎? 發生了什麼事? 是否因為偷懶因循錯失了管理與預防的先機? 是否決策錯誤造成很難彌補的漏洞?  總要有些辦法與有用的措施時時調整...

所以聽著已經快要老生常談到爛掉的health care matrix
 無可避免的是演講的時候大家睡了一大趴
平時沒來的人還是沒來遲來的則是一個比一個有技巧的躲到座位中央去

我躲在人群中想著整個會議是否有人覺察到 SOMETHING WRONG?
如果沒有上回消化外科開始底下最認真的主治醫師會刺激演講者互動希望產生一些教學的電力
讓我重拾一點希望
我還是沒看到太多的各科的主任拿出教學熱誠
告訴年輕醫師從失敗的病例中須注意甚麼與交換彼此經驗


所以我"覺察到" 這樣的領導再沒有更高的堅持與原則與最高智慧
最後大家還是會像去年的洋基隊一樣
散沙一盤無法同甘共苦一起達到任何目標

我整理一下現在參加各科會議的心得
唉...
是需要多一些活力了...大家多發言不好嗎? 利用機會大堂課教學還有許多前輩幫忙指導每個細節
住院醫師有住院醫師準備的態度與一定的詳盡與水準
主治醫師有引經據典以及PEER REVIEW的挑戰
主任醫師則應該更高層次對於其他醫院的結果與奮鬥目標

至於實習醫師呢
我看著民國八十一二年參加中榮科部會議留下來的開會講義
嗯, 真夠水準
以前還是小小主治醫師的許南榮醫師在中榮泛黃的白報紙上全篇英文巨細靡遺的GRAND RUN講義
........
讓我們從講義開始吧
是否每個上台報告的人
好好的整理好一個病例
講好一個病開始
做好教學醫院的工作

大家在繼續這樣混日子
唉
那就太不有趣了...

感動的EBM 演講

醫界推動實症醫學( evidence-based medicine, EBM ) 已經好多年了
終於有機會看到醫院主要的推動人張醫師
張醫師以身作則以一般實症醫學的原則以嚴謹的統計方法
做了多變項變因的統計分析
將有關臨床醫學原本以為必然的問題
一個個的提出假說設計統計方法得到答案
將該科一直做的手術發表了超過十篇論文
也讓自己順利的爬上部定助理教授的學術位置
令人印象深刻

這樣的基礎紮實研究
我聽得非常過癮
看著隔壁拼命翻著國考題的學弟們
我想的是
還是學生的他們
會知道今天的演講多麼有啟發性嗎? 下一個熟悉腹腔鏡手術的下一代好手會在這些學生裡頭找到嗎?
這樣紮實的統計比起以前生物統計老師舉的例子來得生動太多
我越來越發覺即使安排再有深度的演講在這些學生面前大炒熱炒卻時常得不到學生的欣賞
那麼所謂的精彩充實的教學是否在這些準備考試的學生心理還不如在床上多賴床一會呢???

獨處....

不可否認的外科醫師在養成教育中會一直尋找獨處的機會
至少我一直如此

一年級時希望可以自己一個人開盲腸炎
希望自己一個人趁主治醫師還沒來的時候就已經開進肚子分離出膽囊或是整個肝臟
希望趁主任還沒穿好無菌衣刷手好我已經接完血管...
即使這麼多年我還記得
自己一個人第一次鋸開胸骨看到心臟的喜悅
自己一個人憑著記憶做好體外循環的插管準備
自己一個人緊張兮兮的做下腔靜脈環繞止血帶
還有自己一個人第一次獨立完成當主治醫師後的第一個冠狀動脈繞道手術
天知道   那個心肌梗塞的病人根本不知道我還沒有自己一個人開過這個手術呢....即使我已經站在主任面前作助手已經超過六年了...
還好知道我幫他手術迄今已經七年了
他的繞道血管還是每一條暢通無比, 讓我心裡好過許多....

所以在我處理住院醫師與總醫師訓練的時候
我也盡量讓他們獨處
讓他們要獨立面對病人開刀時的每一個意外狀況
可以享受手術成功的果實
也要承受手術失敗的黯然神傷
尤其必須鍛鍊當意外發生時的臨場反應與鎮定

所以親愛的
別以為主治醫師不在您旁邊就代表他沒教您什麼
您應該慶幸您遇到一個聰明敢責任下放的的主治醫師
或許他也真的是個懶惰蟲
可是您要知道
越早熟越聰明有能力的小孩往往出在lazy/lousy parents 的家庭
哈
還是該高興的....

手術放大鏡...

記得我總醫師的時候買了一副手術放大眼鏡
是廠商好心給我試用的
品牌名字是microsurgeryusa
很俗的名字
我配了自己的眼睛度數用了幾個禮拜後
發現非常好用原來視野在放大了兩倍半之後非常清楚再加上這個眼鏡的優點是變焦
從二十公分到七十公分都非常清楚

比起一般定焦的放大眼鏡只有十至十五公分的清楚距離要方便多了
當我作老闆的助手時, 我可以清楚看到要幫什麼忙甚至可以站在他的身後好像拿了一個望遠鏡
看他手術的動作
除了可以做個稱職的助手外
也可以訓練自己做手術時習慣那樣放大的手術視野

之後原本好心的廠商就跟我說那個眼鏡沒辦法再推銷給別人了希望我買下來
結果是一支三萬五
那個眼鏡用了三年就因為我時常將放大鏡片的部分往上翹
造成絞鍊的地方斷裂
我們恐怖厲害的工務組竟然用一片小鋁片裁切了我斷裂的零件修理好我的眼鏡
那個眼鏡我又用了兩年多後來是整個連接部分的塑料零件完全粉碎了完全無法修理
再加上原先的眼鏡很難戴上手術用光纖光源頭燈
我便決定再換一個放大眼鏡

那個時候要買一個手術用的放大眼鏡已經有很方便的網路資訊
可以輕鬆從世界各地的廠商查到各個貨號
不管蔡司, 蛇牌, surgitel等各種品牌
我知道主任用的是三倍的眼鏡
可是他自己卻以為是兩倍半的眼鏡
所以當初我買的時候原本是指明要跟主任的眼鏡一樣就可以了
結果廠商後來配給我的卻是兩倍半
讓我有些失望
這個眼鏡方便在輕巧還附了一個頭燈
調整方便
讓我輕鬆的可以在光亮的照明下有清楚的放大視野
壞就壞在這個眼鏡實在放大倍數太小了讓我在縫小到一毫米的血管時有些吃力

等到我這次出國想要拿以前的眼鏡修理給我們未來的總醫師使用時
發現這家microsurgeryusa 有賣三倍半的眼鏡而且只要美金五百多元
換算台幣不到兩萬元
所以我趕快寫信去詢問可否請他寄到我住的飯店來
結果辦事小姐非常阿沙力的給我一個團購的價錢還免除運費
兩天就寄來我住的飯店

回到國外我們幾個同事知道這樣的好康
我們真的團購買了四副眼鏡
一個比我以前用的變焦兩倍半的眼鏡還多了一個廣角功能的眼鏡竟然只要三百多元
換算台幣一萬多元
比起我之前的三萬五價格實在太優惠了

可是回國後我開了幾個冠狀動脈繞道手術的病人
都不敢拿新的眼鏡出來試用
因為怕自己不適應新眼鏡會造成手術的失誤
擔心因為放大倍數變大手術視野跟著變小動作會慢很多
可是舊眼鏡讓我在縫小血管時候必須再三確定的困擾還是一直都在

後來我找機會使用新眼鏡試用在簡單的病人身上幾次
哈
原本小小的針頭變成非常恐怖的大
縫血管的7-0小針針頭看起來就像3-0 nylon 針頭一樣粗大
原本正常剪開一公分長的血管切口也變得非常長
更不習慣的是每一針的針距也變大了
一直到了幾個病人之後我才習慣那樣的針距

我很快的發現雖然我在三倍半的眼鏡下覺得縫針很粗大好像會將血管壁戳個大洞
自己的動作也好像因為視野變小而變慢了
事實上反而因為看得清楚
每一針與每一針之間變得更精準更有把握了
再也不用時常必須低頭仔細看血管切口的上下層反覆確認才敢下針
我相信縫合品質變得更好
縫合不密不完美造成漏血的情況也變少了

我終於在昨天鼓起勇氣在一個狀況還不錯的急性心肌梗塞的病人全程使用新眼鏡
整體縫合血管的時間在前兩條小血管真的比較慢
我自己都可以感覺到
可是每一個接口漏血的情況大幅減少
後來我改為不看針距用我平常兩倍半眼鏡的習慣三針縫血管切口圓周的四分圓距離
這下子縫合血管變快了也更不漏血了
手術結束看了一下心臟缺血的時間
嘻
沒有比較慢耶
反而快了二三十分鐘
更何況這個病人因為血管埋在心肌中
我多花了十多分鐘從心肌中挖出血管
除了全部血管縫合的時間因為看清楚速度加快了
我相信血管接合品質一定比較好

嗯
三倍半的眼鏡還是做冠狀動脈繞道手術的主刀者的最終利器
一定要買的啦
我的目標銘品是surgitel  3.5倍廣角的頭戴式眼鏡

我試用過看起來除了放大倍數大之外他的視野就是比競爭商品足足大了好幾公分
鏡頭也輕巧短小, 看出去真的有 eagle eye  的感覺呢!!!
我美國的朋友幫我問要價 1500元, 台灣可能更高了
喔, 是我這個眼鏡的三倍價格
唉
再等幾年看看廠商展覽可否買到便宜折扣的吧...

署立台中醫院的開刀經驗

禁不住台中醫院整形外科學長的要求
我跑到台中醫院幫忙做一個感染人工血管移除的手術
我從當完兵就認識學長, 算來已經超過13年了
沒想到再見面已經過了這麼久

病人因為動脈繞道的血管感染一直有膿從感染的人工血管一路蔓延下來
造成一個慢性無法癒合的廔管
只有將人工血管拿掉才有辦法控制住感染

在我等待病人麻醉的時間
就有以前認識的開刀房小姐跑來聊天
哈
以前搞笑的小護士現在已經是一方之霸的開刀房護理長
大家真的都老了一大截

突然間我注意到怎麼前一個病人才開出去
刷手護士不到五分鐘已經在刷手了
原來這五分鐘的時間新的病人已經躺在床上
麻醉小姐簡單小聲的問了一下病人資料確定點滴管路暢通
麻醉醫師好像才進來開刀房兩分鐘跟病人輕輕的說了一句" 您真勇敢..." 就已經麻醉好了
比醫龍漫畫裡面的荒瀨還要迅速

從前一個病人出去到下一個病人麻醉好好像不到十分鐘吧
效率之高讓我瞠目結舌
我不禁思考
以前認為這些署立醫院浪費國家資源
看來在我離開的十年後
已經悄悄的由年輕的一輩撐起另一片天了
甚至讓身在醫學中心的我汗顏無地自容了....

台中醫院設備完整
連我臨時要用的血管超音波都可以在沒什麼聯絡奔走五分鐘之內推來了
我試用了在CTSnet看到的方法非常容易的將整條人工血管拿掉還可以順便改變了一下這個辦法以粗絲線順勢塞進去一條事先準備好的引流管
乾淨俐落
我們還興奮的留下照片
我猜搞不好這種方法移除人工血管在台灣應該很不多見的...

台中醫院一年招收四名外科住院醫師
我想一定都衝著我可愛慈祥溫順的蔡新中老師的名氣
小小的開刀房氣氛良好
沒有一絲火爆不耐的氣息
令我印象深刻

高危險手術醫師的壓力....

我一位要好的學妹因為值班時候開顱手術的病人第二次腦出血死亡被家屬告了
出庭的時候主治醫師辯護說從頭到尾總醫師沒有告知他有這台手術
所以法官認為主治醫師沒有責任
所有的責任應該歸責於這位總醫師
學妹就因此離開心愛的腦外科跑到非臨床科從第一年住院醫師從頭幹起去了
令人欷噓....

在醫院久了
當然知道什麼人晚上值班的時候再晚都找得到人
簡單的危險的急診手術都會親自來看或看著總醫師處理完才走
也知道什麼主治醫師值班
一定關掉手機搞失蹤
不然就是神秘兮兮的告訴來電的總醫師說" 你沒有找到我, 該怎麼做你就怎麼做, 懂吧!"
這是什麼屁話
即使我們外科部的大野狼在科部會議上聲色俱厲的疾呼這種主治醫師不配在中國醫藥大學附設醫院
夜深人靜的時候
還是   鼠輩橫行.....

所以我想到以前當總醫師時再怎麼晚許多一般外科心臟外科胸腔外科小兒外科的老主任老主治醫師老學長
只要call機一定回call
只要診斷有疑義一定趕到醫院急診室病房親自確認診斷決定是否開刀以及教導我們怎個開刀...
拜託50-60歲的老醫師了還可以做到這樣唷
這些後來從台灣最大的私人醫院來的新的老資格的主治醫師卻是倚老賣老
視值班為畏圖
棄急診病人於不顧
這種醫師怎麼不會出事呢?
真的值班總醫師一定要扛下這些老主任醫師主治醫師的所有值班的醫療責任嗎???

有了學妹的判例
我們知道值班的時候
不可以認定這個主任醫師或主治醫師一定找不到人
也不可以認定即使找得到人也只會叫你自己完成手術就省略掉往上呈報的義務
因為主治醫師只要出事的時候咬住總醫師沒有報告這一點就可以免責了
所以遇到關機的主任或主治醫師
就要留下電話記錄留言最好還請總機打到他住家裡面
沒有值班時候找不到人這回事
這是保護自己的萬全之策

至於對於自己的總醫師半夜辛苦為找不到人的主任醫師或主治醫師所做的處置出了事卻得不到任何主任醫師或主治醫師的支持與奧援
唉
只能等醫院看著辦吧
只有董事長這個時候說的這句話才是人話
" 我們的住院醫師可以出錯被處罰被告甚至賠錢
可是絕對不可以被判刑....
這是我們醫院的責任...."

拿出各位主任與主治醫師的教學良心吧....

星期三一大早開會一樣的沈默無聲
實習醫師及見習醫師
比較警醒的會回頭看一看大野狼也沒有進來
累一點的或是已經放棄晨會學習時間的則是跟老鳥主任老鳥主治醫師一樣
閉目養神

新老闆很努力的發問
很努力的請求見實習醫師回答演講者說過的問題
可是得到的迴響真是如同掉到深井裡的石頭
久久才發出小得不得了的聲音

整個原先砲聲隆隆的各科月報表就這樣輕舟已過萬重山的一頁一頁翻了過去
明明知道有一些怪怪的手術可是只要總醫師沒有特別提到的部分大家也樂於裝作沒有看見
發生了天大不可思議的併發症或死亡病例
再也沒有嚴格的challenge

改變的是外科部的氣氛好像和善了起來
不變的是   各個主治醫師事不關己的態度
教學....
還是大老闆的責任.....
所謂的外科部之母則是遲到裝忙屁也不出一個

這樣的晨會
大老闆說不開也罷
大家早起窩在難過不舒服的椅子上睡覺
還真的是不要也罷

突然間
大老闆說
資格老一點的同事都知道我以前不來開會
因為知道開會沒有意思
如果只是一言堂的會議
沒有mutural discussion
就沒辦法激發改進與不同的思維

天呀,
這真是天大的失言
不來開會
一定就是不對一定就是是錯誤
只能採取認真道歉與裝作自己不提別人不知道的兩種態度
現在來個馬後砲
好像以前開會不精彩身為科主任的自己一點辦法也沒有

這就是卸責
這就是小看自己的責任
這就是認不清楚自己的慾望與掙扎
這就是自我心態

唉
我在台下真是搖頭再三
活潑的晨會不是只有一個誠懇和藹的大老闆就可以達成
必須報告內容紮實有料必須配合精彩的實症醫學網路資料大搜索與嚴密的思考邏輯
不能讓總醫師在台上一個人胡吹亂談
隨便帶過
如果知道各科的月報表不精彩
那麼便要縮減這個項目的時間增加各科的精彩病例報導
要強迫同一科的主治醫師批評發言
做好peer review 的工作
這是全部主任以及主治醫師的責任
我們要利用時間帶出有水準的住院醫師
從臨床判斷影像判斷手術思維與術後管理去細細品量

一個七點的會已經連續幾週都是八點出頭就結束了
這不是好現象
我們心臟外科的晨會常常從七點半教學到九點多再加上去病房查房一起看病人換藥可以帶著實習見習醫師弄到十點鐘
堂堂一個外科部
我沒辦法忍受冷清的發言冷漠的客氣與太過鬆散的總醫師報告.....

好罷
至少大老闆提到要開個staff  meeting
大家坐下來講一講吧
拿出各位的教學良心吧.....