今日乃知鼻孔向下

跟學弟聊天
得知他一個禮拜可以寫一篇SCI的小論文
他最近利用兩週的時間就寫了一篇JVIR的病例式報告
只是拿了他的洗腎患者資料加上我們提供的通血管的照片檔
經過雜誌編輯一次的修稿
對方就成功接受了
預計明年二月登出

我覺得奇怪
同樣的病例
我們每個月遇到
覺得習以為常
可是遇到這種寫論文成精的人
三兩下就變成一篇文情並茂連國外高級論文雜誌都願意接受的病例式報告

我回家跟親愛的老婆講到這個狀況
我老婆給我一句他最近學來的謁語

～今日方知鼻孔向下～

對呀
這就是寫臨床論文最重要的觀察力或說是覺察力呀
我們每天不厭其煩的教小孩
走路碰掉了東西要記得彎腰撿起來
遇到別人關愛的眼神,  微笑或善意的表達也要有善意的反應
離開房間要記得將原先打開的燈關上....

道理一直都在
而身在其中的我們有感知嗎
我們是選擇含渾無知還是微笑以對???

住院醫師的出路....

從來沒有想過
已經考上心臟外科的住院醫師如果沒辦法在本院升任主治醫師
應該怎麼辦
如果連續三四年都沒有人在我們科升任主治醫師
那會影響多少人的心理

面對著一屆又一屆跟我們陪到九晚十晚的可憐總醫師研究醫師
一個個跑到振興醫院署立醫院
我感覺難受孤單
是學長尸位素餐
讓年輕醫師沒有冒出頭的一天
還是這個科的政策...
令人擔心

我是公費醫師差了0.05分就跑到高醫自費生了
選擇公費生當然是考慮家庭經濟
由你玩四年後我才發現
公費聲未來的選擇醫院
與學校成績有關係
只有十五個名額
可以申請留在榮民總醫院

我在大四開始發憤圖強
第一個學期從全班第一百名吧變成第四名
第二個學期就變成第二名了
原因很容易
多修習一些超營養學分來平均分數就嚇死人了
所以我的企管應用心理都是一百分
認真到指導老師改完考卷將我在課堂上叫起來稱讚
我給他一個答案
我是公費生
成績決定我的未來...
所以我只能超級用功拿超級高分來平衡我之前的賴帳

五年級平均下來
我的總平均
總算勉強擠近十名內
還好有我親愛的老婆的適時提醒
我還傻傻的跟自費生混社團當活動中心幹部作康樂股長做得很高興
我如願的選上退輔會系統
可以留在榮總訓練

榮總的外科是我至今難忘的經驗
每個科在開刀房外面有個超級大辦公室
從一般外科骨科泌尿外科心臟外科一大堆
每個辦公室都大得嚇人
擺滿八個十個主治醫師的辦公桌
另外獨立的一間是主任的辦公室
裡面可能還隔有一間小寢室及衛浴設備

所以在各科訓練
光是報到第一天就是那個崇高的樣子
主任高高在上
底下一大堆主治醫師
各有所司各有所長
一個科可能有一兩個總醫師
再加上有些威嚴的有些老的研究醫師( 據說有R7, R8, R9...)
可以想像
每次的晨會都是電光閃閃精彩淚人...

我一直以為醫院的結構都是那個樣子的
一直到我在台中醫院接受整形外科主導的一般外科訓練一年
我也是覺得主任有絕對power 與崇高位階
就跟原子能階一樣
我們這些游離電子很難接近那個藏著巨大能量的核心一樣
每個科是人才濟濟
其實都不清楚大家在開刀房的工作門診的工作以外
都在忙些甚麼
可是
論文量以及學術地位
這些老前輩總是在學術界赫赫有名
至少與當初前來受訓的一些中型醫院的住院醫師比起來
榮總的住院醫師就是多了一些甚麼....

離開榮總非常多年
我沒料到
同樣的醫學中心
外科的規劃事實上並不是像榮總一樣
他限制主治醫師人數
他嚴格管控每一科的成本收入損益
希望用最少的成本達到最大的正收入績效
也同時要求學術上的表現

旁觀的我們
一直奇怪如果每個主治醫師的薪水都是精心計算的結果
那麼養再多的主治醫師也只是賺錢能力優益與普通的差別而已
賺錢差的
不代表養這個人就一定虧錢
也不代表養這個人兩三年內他的學術表現一定差
教學表現一定爛
這個科虧錢
不代表這個人虧錢

那麼
為甚麼
我在醫院十三年了
心臟外科的主治醫師只有一個月超過三個
一直都只有兩三位呢???
面對一直製造許多心臟外科年輕主治醫師的榮總長庚亞東振興的總醫師畢業群
我們拿甚麼態度跟能力來跟人家競爭合作
難道還是要早早跟親愛的學弟說
玩不下去了....
趕緊找下一個工作吧!!!

總值的責任

每天住院醫師值班會有一位總值的醫師
這多半是四年級五六年級的資深住院醫師負責值班
他們多半已經固定在某次專科擔任總醫師
白天負責科裡面一切手術門診住院會診等大小事情的安排與處理
夜裡如果排到值班的時候則要統管發生在醫院好幾個院區裡急診急會診住院病人緊急狀況突發狀況
資淺住院醫師不會處理的總總雜事的支援
所以值班是最最辛苦的

以前值班的總醫師
工作比較單純
有急診刀就幫忙開掉
可以是小孩子腸破裂疝氣大人盲腸炎胃穿孔或是外傷脾臟肝臟破裂等等
沒刀的時候就是顧好加護病房的病人
還有應付應付內科醫師的會診還有資淺醫師的請教與請求支援
等到一個晚上值班的人多了
值班總醫師變成是尸位素餐的一個職務
有刀不需要跟
有急診刀不需要自己開反正主治醫師都會到場親自開
加護病房有年輕主治醫師負責值班或是稍微年輕一點的資深住院醫師負責值班
病房有資淺住院醫師與實習醫學生值班
急診室有另外一個人值班負責會診找主治醫師報告以及安排急診手術與整棟急重症大樓的病人處理
幸運一點的天
整型外科有整型外科總醫師值班
心臟外科有心臟外科研究醫師以及總醫師值班
大腸直腸外科有研究醫師值班
嘻
真是輕鬆愜意

總值突然變得好棒
連現在開刀房開什麼刀都不知道也沒關係

所以我昨天開急診腹主動脈瘤破裂
我都到醫院半個小時了
病人才送到開刀房
發現量不到血壓
急忙的不管三七二十一就請流動護士幫忙固定病人成側位姿
三刀就見到肋骨
再一刀就打開肋膜腔夾住胸主動脈了
病人的血壓馬上量得到
動脈壓管子也才順利放進
血壓才勉強達到70-80mmHg

我才發現
總醫師怎麼可以不來練習做胸主動脈夾的處理
應該是總醫師開刀進去夾住主動脈
怎麼會是我來夾血管哩
我豈不是搶了總醫師增長經驗的機會

我趕緊找流動護士將值班總醫師找來
我先跟一年級的住院醫師
很快的打開腹腔
縫上人工血管
我看著好縫極了的腹主動脈
心裡想   這根本是個連總醫師都可以縫得很好的簡單接口
可惜我們的值班總醫師還沒到呢....

總醫師總算到了
" 總算算個值班醫師" 的值班總醫師姍姍來遲
我已經快縫完第二個接口
沒機會讓他也縫個幾針
面對諾大的腹部傷口以及腫脹的腸子
我請他坐個暫時性的腹腔縫合
然後強迫自己跑到手術房外面
讓值班總醫師面對病人的不穩定的生命徵象
這是他該有的訓練
最好越早有心理準備越好

反正後來開刀時間越久病人的心臟慢慢就不行了
想到他送進開刀房之前已經在急診室心臟按摩兩次了
我也沒有多少抱怨
我請他做葉克膜的管路植入
其實說實在的  這對於一個老練於外科手術已有三四年以上的資深總醫師
根本是piece of cake
總算他很快的放進去
完成我交付的任務
血壓從原先的40mmHg心跳30-40下馬上變好成120/90心跳正常
不錯不錯
外科不就是應該這樣訓練嗎???
我在榮總的時候
心臟外科總醫師還可以帶著骨科值班實習醫師晚上值班時獨立完成股骨骨折的內固定手術呢....

事後
病人的心臟還是再度罷工了
家屬感謝我們的盡力搶救
我很感動
我心裡還想一件事
如果有機會用主動脈支架我會使用嗎???
我的答案是否定的
因為我們開進去發現
病人的主動脈側後壁裂開一個大縫
雖然我們縫上人工血管
發現整個主動脈壁上的下腸繫膜動脈, 腰椎動脈都全部熱情的在噴血
尤其血壓恢復正常的120的時候
必須使用許多縫線
縫了七八個地方才成功止住這些枝幹的逆行性出血
那麼表示
如果我用主動脈支架架開了絕大多數的血流
可是光是主動脈壁上的側枝循環冒出來的血就可以再度充滿整個後腹腔
讓病人及醫師後悔莫及

另外一件事是
真的
急診刀
應該是值班總醫師開進去
第一個進開刀房
跟病人一起進來或是更早進來
而不是躲在主治醫師住院醫師後面當備胎
這樣的態度才正確
這樣的養成才夠水準
也才有機會開到平常開不到的刀吧
也才有機會好好檢視自己處理急重症以及生命徵象不穩定的膽識與處理經驗...

我們規劃給研究醫師什麼角色?

研究醫師指的是考上一般外科醫師執照
可是還沒考上心臟外科次專科執照
還沒辦法升任主治醫師尷尬的一年

研究醫師已經當過辛苦的總醫師一年或兩年或是像我一樣四年
其實在住院醫師結構漸漸健全的這幾年
我們應該規劃出不同的工作項目給三年級或四年級的總醫師
一二年級的住院醫師
五六年級的研究醫師一些不同的任務

先說研究醫師
研究醫師應該是研究每一台刀怎麼手術的角色
例如台灣的醫師到了美國見修
就是這類角色
有些自行手術的經驗
剛好可以到處看看每家醫院每個主刀醫師的技巧與理論依據
做一個橫向連結的思維訓練
另一個研究醫師可以做的事情就是統計研究寫出論文
以目前我們醫院的特色自然就是主動脈剝離手術
三年超過一百五十台的刀數可以做各種題目的綜合研究
根本可以寫一個跨部科的研究計畫

研究醫師可不行再滿足於發表病例報告
而是真的練習evidence-based 實症醫學的正統訓練
可以是dry lab可以是retrograde 統計甚至prospective 的追尋真理發現特點提出自己的看法

可惜的是從我開始
就沒有經歷這些正統訓練
一直總醫師與研究醫師在我們科就是從一般的開心手術助手變成可以幫更多忙幫得更好的開心手術助手
實際主刀的機會微乎其微
真的令人氣悶
我想去學學開胸腔外科手術
學學心臟內科的心電圖心臟超音波血管超音波心導管一般技術
學學國內台大振興的心臟移植與左心室輔助器
看看台大中山的先天心臟病手術技巧
學學微創小兒心臟手術微創冠狀動脈繞道手術機械手臂手術微創二尖瓣手術
學學證據醫學的統計手法與思維
似乎都止於空談
似乎都止於臨床日復一日壓垮人的常規手術急診手術
似乎有足夠手術量您才可以去作自己想做的事情
才可以到處看看

偏偏這些才是帶動整個心臟外科實力基礎的必要措施
可惜我看不到真正有vision 的leader
只能彈指咄咄搖頭嘆息
這樣要發展一個有特色的心臟血管外科
只是空泛的幻想

在努力拼業績賺點小錢的同時
我有些對不起這些一起打拼的學弟們
是制度是狹隘是短視讓我們訓練出來的主治醫師
還摸不到真正的學術殿堂的門檻
丟臉呀...

已經在學弟身上看到大師的風範

我的天呀
看了學弟迅速安全的換完病人的兩個瓣膜
我慚愧的覺得
為什麼榮總訓練出來的醫師
可以手術的這麼令人流利暢快

沒有多餘的動作沒有引起任何血管損傷沒有任何傷害心肌的小心在意
看完他做的手術
我覺得
再困難的病例應該都可以過關了吧

所以
到底醫院規定什麼五年內的年輕主治醫師不能自己一個人做開心手術
根本就沒意義
有些人開刀就是令人放心
如果一定要頒個證書才能認定這個醫師有足夠能力處理心臟問題
我想光是看學弟開刀自信的動作
那麼我想他早半年前就應該贏得這個認可了

那麼我們醫院自己訓練出來的總醫師研究醫師呢
是否已經有足夠的自信
也可以在升上主治醫師的時候
在帶著一年級的住院醫師兩個人一組沒有外援的情況下孤獨的開刀的時候
也能這麼順利嗎

那麼
我們的訓練是否離榮總的訓練很遠呢?
差在哪裡???
是病例數???
還是缺少了一個賴教授???