說說好話摸摸頭就可以讓外科免於實習醫師與年輕住院醫師的嫌棄嗎????

住院醫師fix 的問題一直困擾我們全外科
以前只有四個住院醫師的時代, 每個人都各得其所好
一個選神外一個選離職開安養中心一個選消化外科一個選心臟外科
主任的態度就是
任您選擇滿心祝福
反正外科的事門診開刀病歷值班
全部做好不要出包就可以了

後來住院醫師有一陣子超過15個吧
每一屆都有超過3-4個住院醫師真是美好的時代
幾乎可以輪流上刀輕鬆的跟一兩個主治醫師的時代覺得那時候當住院醫師應該很爽快

後來就出現" 有你沒有我" 的事件
誰討厭誰誰不爽誰誰就連絡一堆人一齊離職
不然就是哪個人中意哪個科結果就是得不到當科主任的首肯
只能當個小媳婦般在手術房外面用迷茫失措的眼神張望不敢靠近
然後又恢復有一兩屆斷層或是一屆只有一兩隻小貓的情形
事情便多了, 總是要有人犧牲一下
可能後來連同學以及學長學妹的友誼都快沒有了

好了
放著這個狀況無法處理好多年
醫院突然間發現
外科怎麼都收不到人呢????裡面訓練好的還沒訓練好的醫師怎麼一下子就跑掉了
又不缺明星醫師大牌醫師愛好教學醫師親切可人醫師
怎麼會沒有人敢來外科上班呢?????
是薪水太低事情太多醫師不認真教學別的醫院比較親切?????


還是做外科太辛苦家庭容易破碎
咦咦咦???????

所以當我今天看到院內酸甜苦辣留言版周副的感性留言我都飆淚了
如果以為外科的問題是熱誠不足是專業度不夠是太辛苦是薪水太差是草莓世代惹得禍
根本是個將頭埋入沙子中的駝鳥

天呀, 饒了我吧!!!!
大家都知道的
問題只有一個
解決了保證您馬上恢復以前的光輝年代!!!!!
不用我告訴你吧...

在醫學會中認識新朋友

好不容易排出一日參加久違的國內醫學會
即使很努力的看了節目表還是找不出幾個題目值得一聽
所有一整天我就像花蝴蝶一般在台大國際會議廳跑上跑下連平常熟識久未見面的醫界朋友也都是點個頭就趕快說再見去趕場了

國內醫學會就是大老非常多
大家講一講場面話
時間就拖過去了
針對題目討論的問題不多

或許台上台下演蔣與發問的都是教授先生
讓我們這種甚麼都不是的小牌醫師
只能硬著頭皮
不管禮貌的連續發問還一直被主席制止
唉
一點都不過癮

一整天我最有興趣的題目是台北慈濟黃玄禮醫師報告的周邊動脈血管阻塞使用血管內氣球擴張以及支架的手術
黃醫師不愧是慈濟人
非常謙和熱心
還下台與我討論我未問完的問題
我們很有緣的還在咖啡攤前坐了半個多小時彼此交換了經驗

看到有人在不同醫學中心做著自己默默搞了好多年的事情還有條理的整理出結果實在令人感動
我相信日後一定有機會多多合作

另一個演講是亞東醫院的李愛先醫師
李醫師專長是急性中風的病人如何打通中風的血管
隨著經驗的累積
亞東醫院真的在台灣這方面有很大的名氣應該是我們值得學習的
我私下還請教了李醫師對於血栓溶解劑使用的經驗
哈
果然每家醫院都不一樣

嚴格來說
舉辦單位的企圖心不足偏向在live demo 上有一點用心而已
對不起許多從台灣各地來的會員
沒看到細膩度以及對聽眾的體貼
主持人幾乎都沒有讓大家好好討論
主講人也沒有坐成一個panel 供聽眾發問
覺得整個討論的深度非常低
所以充其量只能讓會員見見面聊一聊而已

還是有空多到國外去開醫學會吧

給住院醫師的一些話......堅守崗位

最近外科發生了不少事
大家都知道是各科可以用的人太少
以中國的大人氣
每個醫師幾乎都已經在超時工作了
開刀看會診查房教學.....
沒有到晚上七八點還很難下班
如果再加上原先的正常排班值班
不管是加護病房或是開刀房班會診班
其實就是蠟燭兩頭燒
真不是人過的

新老闆希望我們心臟外科的超人醫師可以減少刀量
減少每日的LOADING
減少住院醫師可以休息的時候還必須呆在醫院的時間
可是一台一台來自急診門診心導管室病房洗腎室病人家屬護理長電話通知催得外科醫師不得不加班做的血栓清除手術周邊血管氣球擴張術以及洗腎用的管路化療用的管路等等我們的總醫師的神經總是繃到斷裂邊緣
真的會像老闆說的一樣
人格扭曲......

 住院醫師有的輕鬆有得忙
 老闆希望互相支援不要太早分科總是要每日把全部外科不管一般外科胸腔外科小兒外科大腸外科整形外科乳房外科內分泌外科肝膽外科心臟外科九小科的刀給全部結束了大家才好回家或是各自回各自值班的崗位做事
可是好像再也沒有我們以前全外科只有四個住院醫師的時代
總是還要加上一個神經外科的刀全部結束後才看到學長一個個回家留下一個全院值班外科醫師照顧所有外科病人以及急診會診
沒有模糊地帶

現在外科變得比以前大太多了
主治醫師超過原先的三倍多
住院醫師卻只有9個
一個蘿蔔一個坑
加上醫學會可笑的規定
讓所有的人很早就分散出去反而大家只願意顧好自己科的事情
想要提早過專科化的生活, 再累也甘願, 不想累的就選擇會診少急診少開刀日少常規手術也少的科

所以學長學弟的關係變化了
沒有學長照顧的學弟, 一切靠自己, 的確可以磨練出獨立判斷以及獨立完成的許多能力可是也變成不聽指揮
沒有學弟幫忙的學長就變成冷漠孤僻獨善其身更有甚者
壓榨勞力畏苦怕難很難發展出熱愛教學全盤掌握的大掌櫃的能力
大家顧好自己的科好像相安無事各得其所
但是卻又失去相知相惜互相切磋的情誼
以後各奔前程
大家變都淡了, 不可能再有情義相挺的感人畫面出現了........

所以我思考
住院醫師的工作有沒有辦法回到體制化
白天科內的事情應該包含開會查房換藥教學掌握與報告病情與進展; 學習開刀的術前判斷與診斷流程, 學習手術中的手術技巧與臨場判斷, 學習手術後的加護病房照護, 以及長期的追蹤慢慢累積一個個全程照護的經驗, 腦袋瓜中裝下一個個有用的劇本.......
白天外科部的事情是互相支援開刀保持樂觀好奇活潑的心思, 互相打聽有趣病例多多爭取上刀機會按照年資完成學長交付的局部麻醉小刀或已經得到認可獨立操作的刀
總是要多多做才會得到各式各樣的經驗先求對在來求好再來求快
以前中國訓練出來的骨外科醫師可是出名的從頭到腳甚麼刀都會開的唷

晚上呢
該下班的就下班吧
您願意留下來拼完所有自己科上的刀的確是主治醫師的幸福
可是也不要忘記
所有輪值開刀房的住院醫師有責任去跟所有需要助手的手術
即使是開腦, 開動脈瘤, 接手指頭, 開胸開心開肝開膽或是最簡單的盲腸炎
沒有其他藉口可以不來共襄盛舉這絕對是外科值班住院醫師的義務
所謂義務就像當兵一樣每個人輪得到因為您生命中當兵兩年外的時間都受到其他的人當兵的保護
非常公平

所以, 沒值班要正常休息
享受住院醫師專屬的關機時間
只有在該休息的時候休息
身體才會在該熬夜的時候該付出的時候該專注的時候該負起責任的時候
好好的讓您堅守崗位
住院醫師不過就是這個樣子
有的人有天份聰明有的人有細膩仁慈
最起碼的要求就是最好該做的事
如果因為自己的決定過度工作過度疲勞導致無法做好份內的事
絕對不是對的
等到升任主治醫師唷.....
您們就知道了

就是那個味 !!!!

面對這一大群見習醫師 實習醫師 住院醫師我有一點不知所措...
  
雖然我只是" 路過" 幾個病房看著" 感恩科" 主任拜託的病人,
逼迫幾個開完大刀従加護病房轉出來普通病房的病人下床活動
像以往插科打渾般的迅速查完房
哈 , 我心裡想, 嗯, 待會兒去圖書館借一下" 想飛的鋼琴家" DVD就可以去補眠了
唉, 昨天半夜哪個29歲的巨大腹腔動脈瘤的患者雖然三個多小時就解決了
還是讓我的老骨頭今天酸痛得幾乎沒辦法起床參加晨會
只是今天早上是怎麼了...  
   
  
這麼一大群人究竟怎麼聚起來的我實在不知道, 原先不是只有一兩個嗎? 等到我回頭想要跟這些老祖宗們報告病人的狀況及臨床診斷時, 好像已經超過十個人了佔住護理站四分之一的角落
唉,  我心裡想如果可以像主任旋風般的快速離開
不需留下隻字片語
多好.....
   
話筴子一開
我很快的說了一下這類患者的臨床表徵與診斷以及處理原則
把本科還在住院中所有的這類患者的檢查斷層片引導給所有人看過
我希望把目前關於這類疾病的所有內外科醫師想得到關心的注意的緊張的狀況告訴在場各位
也引導他們許多答案不是老師告訴你就一定是真的
您可以隨時google 一下
保證裡面找得到的資料比老師的信口開河來的有信服力

我常常在想作為老師的我們可以給學弟妹帶來甚麼樣的引導
我覺得絕對不是專家意見
因為現代的網路連線搜尋可以輕鬆打敗一大堆專家
我想答案是臨床思路
老師的數據或許已經過久失真
可是許多臨床處理病人問題的實際經驗與臨場反應帶出來的邏輯性思考確是歷久彌新顛撲不破

一個疾病我喜歡從醫學發展史來看人類如何對抗這個病
這個課題老是讓我清楚知道我們站在歷史的哪個位置
是歷時五十年仍然堅固耐用的真理還是只是屬於這個時代的唬人把戲
有時真的令人玩味
我也喜歡由疾病的病生理學來看每個毛病
這個病的所有急性慢性的表現就清楚可見了
不需要硬記硬背


講著講著兩個小時就過去了
看到兩三個主任都一陣風似的飄過去了
我好像補習班名師般口沫橫飛的又是揮毫又是塗鴉
搞的學弟小小的筆記本被我用掉快半本
我想我自己得意得屁股快要碰到天花板了

突然我的腦子迅速的飛回榮總時代年輕的自己
也是湊著主任老主治醫師像蜜蜂採蜜般希望記下一些微言法語回家參詳
可是後來的我再也記不起來自己聽過甚麼道理回答過甚麼偉大問題
只記得答錯時主任肆無忌憚的狂笑

我馬上提醒自己
哈, 是該停止了，　我從來沒看過學問是可以靠別人教導牢記心中的, 還不是自己反覆讀書一遍又一遍
再加上臨床經驗累積學會的
  
  
那麼醫院的教學搞不好只是彼此演一場好戲
老師認真的教同學認真的抄在配上一些同學欣羨如沐春風的眼光
好像就是那個味了
  
  
可是, 
對我有意義嗎? 口乾舌噪????
對同學呢???

我們的醫學教育

星期六下午, 外面的天氣如何
是梧桐更兼細雨
還是艷陽高照百花嬌?
昨天熬夜開刀今天一大早還是準時被開刀房叫醒衝來上班, 再一回神已經下午五點
很高興有學弟跟我一起奮鬥完所有的刀
學弟們不辭辛勞的學習態度總是讓我非常感動

我們聊了一下, 現在的醫學系五六七年級生
在醫院學到甚麼看到甚麼
學弟說不過就是開開會, 寫寫病歷, 新鮮的時候找個患者照顧一下, 傷口不勞他們換藥, 抽血打針都不用幫忙, 接觸病人就是問問病歷, that's all , 在醫院的生活變成主治醫師拼命吸引病人住院檢查開刀治療, 住院醫師拼命上刀開刀, 特別助理護士卯起來巡察病人換藥改醫囑, 實習醫師則變成蜜蜂般忙碌的" 沾了就跑 "....

每日的凌晨教學活動原先應該各科總醫師負起責任主持review每日的新增病人及前一天的重大手術病歷
因為每人都過度工作給省了下來了...
大家化繁為簡
拿掉各科 的教學活動變成外科部統一教學
這下子各科主任輕鬆了, 好久才輪到一次演講, 可是大老闆的責任卻加重了
看著大老闆費盡心思的想要來個熱辣鮮活的每日教學活動總是像石頭丟進爛泥巴般的嘩啦聲也沒有一個
實在心裡難過

我甚至懷疑是不是在這個講堂裡面只剩下我以及大老闆兩個人擔心把大家一大早找來, 卻弄不出一盤好菜讓人嘖嘖稱奇吮指回味
看著睡著了的一半的人還有熱情交際應酬的各科醫師
如果大家起個大早只是為了如此
那麼還不如想睡覺的在家睡飽覺再來認真上班
想交際應酬的去公園運動聊天吧

我納悶為甚麼我們把各科的責任這麼輕鬆的給pass了
難道我們外科太小, 在院長眼中, 外科就是外" 科 " 根本不夠格稱為一個擁有各科室濟濟人才的外科" 部 "
我好奇的問學弟們, 難道內科也是如此嗎????
事實是, 內科的教學活動的確比我們踏實多了
雖然沒有每日的晨會總檢討, 的確教學活動比我們好太多了

我想起在榮總實習的時候
雖然每個人都要換藥抽血打針值班還要負責隔天的晨會將所有前一天住院的病人報告過一遍, 科主任或代理主持會議的主治醫師會就每個病例, 帶著大家跑過一遍臨床思路與診斷; 值班住院醫師則負責報告前一天的常規手術及急診刀的結果及術後狀況
我沒有記住當初老師們講的內容倒是還記得幾個笑話以及常被主任拿來取笑的住院醫師
現在可是另一家醫學中心的大主任了
可是那種神經老是繃的緊緊的, 小跑步的工作態度以及報告時的發抖聲音確實讓我至今印象鮮明

我不認為現在的學弟們沒有我們以前的態度
老實說, 是我們作老師的太過懶散, 對不起你們了
這個我們習慣沉默的工作及教學環境
絕對需要有您們大聲疾呼的來改進

變成真正的教學醫院

克服萬難, 我們終於有了一個小小的會議室而且開始努力按表操課
每個星期四擁有一個可以跟學弟妹住院醫師總醫師以及體外循環師, 開刀房leader討論的時間
這個禮拜我們預定要講冠狀動脈心臟病
學弟妹們準備了病人的資料
用筆記型電腦告訴大家今天要討論的病人的狀況
嘩啦嘩啦的有如流水帳般的病史理學檢查咻一下子就過去了
輪班的主治醫師也準備了一大堆電腦檔案要告訴大家關於冠狀動脈心臟病的一切的一切
陽光是那麼美好空氣是如此清新
好像腳踏車的齒輪重新上油現在我們的教學活動又步上滑順的軌道了

燈光昏黃, 人頭晃動, 哈,原來有一個學弟一個學妹不小心睡著了
我馬上扭亮會議室的燈光
讓我們開始請老師用白板來跟各位上課吧, 先請學長講診斷方法, 總醫師講手術方法及適應症, 再讓我出幾個狀況題給你們 ......

我想這個主意夠瘋狂
原先低頭吃早餐查書查資料的人都抬起頭了
原來教學有目光的交會, 是多麼令人激動興奮
看著學生們願意跟隨我們的目光一步一步思考有關這個毛病所有的臨床問題而不是電子檔案中的無聊條文及圖片
我們的上課變成討論, " 我們這麼作, 對嗎????!!!有別的想法嗎???? 這個主意當初人家怎麼想到的????會不會出現邏輯思考的盲點? 如果病人是你您會接受這種治療嗎???? "
我丟出一連串的問題, 試圖把已經中了太久" 上課毒" , " 書本毒" , " 網路毒" 的年輕人從迷惘中拉他們一把 
我告訴她們
"讓我們把書本的知識拿來用在與病人的實際相處治療以及準備回答她們所有的問題吧...."
"  我們唸的這麼多藥, 是否你敢用在病人身上自己可以堅決相信對她有幫助"
" 多跟病人相處, 多跟病人聊天, 你會看到您所有的醫學知識是否可以說服自己也讓病人相信, 您的自信心就出來了, 不用穿這白色的可愛制服,人家也知道你是專業醫師.... "

我想
如果科技沒有這麼發達, 老師們不會那麼依賴電子檔案才能上課
如果網路不是那麼便利, 同學們不會隨便拿著下載的電子檔案以及電子書拿來交差
我們快要變成一個真正的教學醫院了......

Dr. Lillehei, 天才還是罪犯??

利用在醫院值班的時間

趕快看在博客來網站訂購的英文精裝版Dr. Walton Lillehei的傳記

看到他在醫院另一位心臟外科的大老使用交連循環( cross-circulation ) 失敗後在內科與兒科教授醫師的反對下以及所有同事的背後耳語聲中

還是在50年代的明尼蘇達大學完成第一例的人類開心手術

真真正正的把心臟打開將病童的血液引流到父親身上透過父親的健康器官完成氣體交換後以每分鐘每公斤40cc的血流量透過市面上便宜的用來幫助製造美乃滋的馬達打回病人身上

雖然在動物實驗室做了很多次的人工製造心室缺損

第一次在活生生的人體看到這個先天的缺損, 他的助手回憶說自己根本不知道哪個是有病的洞哪個是正常的洞.....

可是他還是在不敢置信的15分鐘內完成這個心室中隔的修補以及右心室切口的縫合

小孩開完刀, 看起來就跟開完疝氣一樣正常, 可是卻在術後十天因為復發的嚴重肺炎過世了, 屍體解剖發現Dr. Lillehei修補的洞已經完美的癒合, 雖然明顯的這個患者的死因與開刀以及他堅持相信的發明無關, 他還是承受非常巨大的責難

三週後, 他利用反對他的兩位教授出城的機會, 再度使用同一技巧開了兩位一樣心室中隔缺損的病童, 也許這兩位患者肺臟比第一位患者好太多了, 病人成功存活, 一直到三十年後的電話訪問發現一樣健康的存活

事實上, 反對他的醫師還是一直無法擺脫這種可能會造成躺在旁邊幫著手術病童負擔大部份心肺功能的父母親可能死亡的風險,  就像前來參觀他開刀的醫師揶揄他的話一樣?Dr. Lillehei, 你一定會名垂千古, 因為您將寫下一台刀200%死亡率的空前紀錄......"

最難堪的是, Dr. Lillehei以為反對他的人只在明尼蘇達大學,  就在他成功的開了好幾位更複雜的先天性心臟病, 法洛氏四合症在美國胸腔外科年會的報告後討論, 提出自己的病例成功經驗，　 先是主持人也就是人工心肺機之父Dr. John Gibbon以及Johns Hopkins 的 Dr. Alfred Blalock  以時間超過為理由禁止他的補充演說可是他卻得到英國心臟外科之父Dr. Russelll Brock 以及與會大眾的鼓譟支持下"We must see this movie" 他報告了自己做了好幾年的經驗與成績分享給與會的全世界心臟外科醫師, 雖然結果令所有的醫師咋舌, 可是他終於知道, 全世界都在拿著放大鏡看著他的手術成果

 Dr.  Lillehei 得到最慘的批評一樣來自Johns Hopkins發明法洛氏四合症出名的補救性分流手術的發明人之一 Dr. Helen Taussig，　她曾經指著他的鼻子說?This criminal must be stopped!"一個同樣醉心於先天心臟病治療的小兒心臟權威對於這種從沒有看過無法想像的手術發明人竟然叫他" 罪犯"  ....

我讀到這裡不禁眼框泛淚為這位心臟外科天才叫屈, 他如何忍耐這麼多年委屈, 在多年以後全世界小兒心臟內外科醫師才真正發現Dr. Lillehei 所做的手術不管中期長期效果都遠遠比Blalock &Taussig所提的補救性分流手術好太多了, ’才真正讓病人長期存活沒有太大太多併發症.......

Dr. Lillehei使用交連式循環開了45位病童一半的患者長期存活超過二十年, 在五O年代, 這是令人無法企及的成績, 那些阻擋他研究手術的教授們那些在醫學會叫罵他揶揄他醫學論文批評他的同輩長輩醫師們, 　是不是應該給他一個抱歉.......

     身為醫院的年輕主治醫師, 我們承受長輩們的批評指教看來是五十多年不變的了,

       剛到醫院任職其實不了解醫病關係不只是病人,家屬與主治醫師之間的契約, 還包括醫院的管理階層與醫院本身.....

     醫院可能因為這位主治醫師的處理不當能力不足計畫不周體力不夠服務不好態度不佳導致醫療糾紛, 造成管理階層與醫院的受損, 所以醫院當然有權力阻止" 不良醫師做不當手術" 真的出事時醫院還有權力向這位不良醫師作損害賠償的要求....哈哈哈

    回過頭來想想, 是哪個想不開的外科醫師沒在上頭的恩准下作醫療處理醫療行為, 你最好不要出事, 否則大家不感謝你晚上不睡覺開急診刀搶救病人生命, 而是送你一大堆會讓你難過到想永遠離開這個讓你原先感動想做些甚麼的外科...

    Dr. Lillehei 我佩服您的勇氣與"What has to be done, got to be done " 的固執 , 我希望我可以堅持快樂地做下去