今日乃知鼻孔向下

跟學弟聊天
得知他一個禮拜可以寫一篇SCI的小論文
他最近利用兩週的時間就寫了一篇JVIR的病例式報告
只是拿了他的洗腎患者資料加上我們提供的通血管的照片檔
經過雜誌編輯一次的修稿
對方就成功接受了
預計明年二月登出

我覺得奇怪
同樣的病例
我們每個月遇到
覺得習以為常
可是遇到這種寫論文成精的人
三兩下就變成一篇文情並茂連國外高級論文雜誌都願意接受的病例式報告

我回家跟親愛的老婆講到這個狀況
我老婆給我一句他最近學來的謁語

～今日方知鼻孔向下～

對呀
這就是寫臨床論文最重要的觀察力或說是覺察力呀
我們每天不厭其煩的教小孩
走路碰掉了東西要記得彎腰撿起來
遇到別人關愛的眼神,  微笑或善意的表達也要有善意的反應
離開房間要記得將原先打開的燈關上....

道理一直都在
而身在其中的我們有感知嗎
我們是選擇含渾無知還是微笑以對???

住院醫師的出路....

從來沒有想過
已經考上心臟外科的住院醫師如果沒辦法在本院升任主治醫師
應該怎麼辦
如果連續三四年都沒有人在我們科升任主治醫師
那會影響多少人的心理

面對著一屆又一屆跟我們陪到九晚十晚的可憐總醫師研究醫師
一個個跑到振興醫院署立醫院
我感覺難受孤單
是學長尸位素餐
讓年輕醫師沒有冒出頭的一天
還是這個科的政策...
令人擔心

我是公費醫師差了0.05分就跑到高醫自費生了
選擇公費生當然是考慮家庭經濟
由你玩四年後我才發現
公費聲未來的選擇醫院
與學校成績有關係
只有十五個名額
可以申請留在榮民總醫院

我在大四開始發憤圖強
第一個學期從全班第一百名吧變成第四名
第二個學期就變成第二名了
原因很容易
多修習一些超營養學分來平均分數就嚇死人了
所以我的企管應用心理都是一百分
認真到指導老師改完考卷將我在課堂上叫起來稱讚
我給他一個答案
我是公費生
成績決定我的未來...
所以我只能超級用功拿超級高分來平衡我之前的賴帳

五年級平均下來
我的總平均
總算勉強擠近十名內
還好有我親愛的老婆的適時提醒
我還傻傻的跟自費生混社團當活動中心幹部作康樂股長做得很高興
我如願的選上退輔會系統
可以留在榮總訓練

榮總的外科是我至今難忘的經驗
每個科在開刀房外面有個超級大辦公室
從一般外科骨科泌尿外科心臟外科一大堆
每個辦公室都大得嚇人
擺滿八個十個主治醫師的辦公桌
另外獨立的一間是主任的辦公室
裡面可能還隔有一間小寢室及衛浴設備

所以在各科訓練
光是報到第一天就是那個崇高的樣子
主任高高在上
底下一大堆主治醫師
各有所司各有所長
一個科可能有一兩個總醫師
再加上有些威嚴的有些老的研究醫師( 據說有R7, R8, R9...)
可以想像
每次的晨會都是電光閃閃精彩淚人...

我一直以為醫院的結構都是那個樣子的
一直到我在台中醫院接受整形外科主導的一般外科訓練一年
我也是覺得主任有絕對power 與崇高位階
就跟原子能階一樣
我們這些游離電子很難接近那個藏著巨大能量的核心一樣
每個科是人才濟濟
其實都不清楚大家在開刀房的工作門診的工作以外
都在忙些甚麼
可是
論文量以及學術地位
這些老前輩總是在學術界赫赫有名
至少與當初前來受訓的一些中型醫院的住院醫師比起來
榮總的住院醫師就是多了一些甚麼....

離開榮總非常多年
我沒料到
同樣的醫學中心
外科的規劃事實上並不是像榮總一樣
他限制主治醫師人數
他嚴格管控每一科的成本收入損益
希望用最少的成本達到最大的正收入績效
也同時要求學術上的表現

旁觀的我們
一直奇怪如果每個主治醫師的薪水都是精心計算的結果
那麼養再多的主治醫師也只是賺錢能力優益與普通的差別而已
賺錢差的
不代表養這個人就一定虧錢
也不代表養這個人兩三年內他的學術表現一定差
教學表現一定爛
這個科虧錢
不代表這個人虧錢

那麼
為甚麼
我在醫院十三年了
心臟外科的主治醫師只有一個月超過三個
一直都只有兩三位呢???
面對一直製造許多心臟外科年輕主治醫師的榮總長庚亞東振興的總醫師畢業群
我們拿甚麼態度跟能力來跟人家競爭合作
難道還是要早早跟親愛的學弟說
玩不下去了....
趕緊找下一個工作吧!!!

總值的責任

每天住院醫師值班會有一位總值的醫師
這多半是四年級五六年級的資深住院醫師負責值班
他們多半已經固定在某次專科擔任總醫師
白天負責科裡面一切手術門診住院會診等大小事情的安排與處理
夜裡如果排到值班的時候則要統管發生在醫院好幾個院區裡急診急會診住院病人緊急狀況突發狀況
資淺住院醫師不會處理的總總雜事的支援
所以值班是最最辛苦的

以前值班的總醫師
工作比較單純
有急診刀就幫忙開掉
可以是小孩子腸破裂疝氣大人盲腸炎胃穿孔或是外傷脾臟肝臟破裂等等
沒刀的時候就是顧好加護病房的病人
還有應付應付內科醫師的會診還有資淺醫師的請教與請求支援
等到一個晚上值班的人多了
值班總醫師變成是尸位素餐的一個職務
有刀不需要跟
有急診刀不需要自己開反正主治醫師都會到場親自開
加護病房有年輕主治醫師負責值班或是稍微年輕一點的資深住院醫師負責值班
病房有資淺住院醫師與實習醫學生值班
急診室有另外一個人值班負責會診找主治醫師報告以及安排急診手術與整棟急重症大樓的病人處理
幸運一點的天
整型外科有整型外科總醫師值班
心臟外科有心臟外科研究醫師以及總醫師值班
大腸直腸外科有研究醫師值班
嘻
真是輕鬆愜意

總值突然變得好棒
連現在開刀房開什麼刀都不知道也沒關係

所以我昨天開急診腹主動脈瘤破裂
我都到醫院半個小時了
病人才送到開刀房
發現量不到血壓
急忙的不管三七二十一就請流動護士幫忙固定病人成側位姿
三刀就見到肋骨
再一刀就打開肋膜腔夾住胸主動脈了
病人的血壓馬上量得到
動脈壓管子也才順利放進
血壓才勉強達到70-80mmHg

我才發現
總醫師怎麼可以不來練習做胸主動脈夾的處理
應該是總醫師開刀進去夾住主動脈
怎麼會是我來夾血管哩
我豈不是搶了總醫師增長經驗的機會

我趕緊找流動護士將值班總醫師找來
我先跟一年級的住院醫師
很快的打開腹腔
縫上人工血管
我看著好縫極了的腹主動脈
心裡想   這根本是個連總醫師都可以縫得很好的簡單接口
可惜我們的值班總醫師還沒到呢....

總醫師總算到了
" 總算算個值班醫師" 的值班總醫師姍姍來遲
我已經快縫完第二個接口
沒機會讓他也縫個幾針
面對諾大的腹部傷口以及腫脹的腸子
我請他坐個暫時性的腹腔縫合
然後強迫自己跑到手術房外面
讓值班總醫師面對病人的不穩定的生命徵象
這是他該有的訓練
最好越早有心理準備越好

反正後來開刀時間越久病人的心臟慢慢就不行了
想到他送進開刀房之前已經在急診室心臟按摩兩次了
我也沒有多少抱怨
我請他做葉克膜的管路植入
其實說實在的  這對於一個老練於外科手術已有三四年以上的資深總醫師
根本是piece of cake
總算他很快的放進去
完成我交付的任務
血壓從原先的40mmHg心跳30-40下馬上變好成120/90心跳正常
不錯不錯
外科不就是應該這樣訓練嗎???
我在榮總的時候
心臟外科總醫師還可以帶著骨科值班實習醫師晚上值班時獨立完成股骨骨折的內固定手術呢....

事後
病人的心臟還是再度罷工了
家屬感謝我們的盡力搶救
我很感動
我心裡還想一件事
如果有機會用主動脈支架我會使用嗎???
我的答案是否定的
因為我們開進去發現
病人的主動脈側後壁裂開一個大縫
雖然我們縫上人工血管
發現整個主動脈壁上的下腸繫膜動脈, 腰椎動脈都全部熱情的在噴血
尤其血壓恢復正常的120的時候
必須使用許多縫線
縫了七八個地方才成功止住這些枝幹的逆行性出血
那麼表示
如果我用主動脈支架架開了絕大多數的血流
可是光是主動脈壁上的側枝循環冒出來的血就可以再度充滿整個後腹腔
讓病人及醫師後悔莫及

另外一件事是
真的
急診刀
應該是值班總醫師開進去
第一個進開刀房
跟病人一起進來或是更早進來
而不是躲在主治醫師住院醫師後面當備胎
這樣的態度才正確
這樣的養成才夠水準
也才有機會開到平常開不到的刀吧
也才有機會好好檢視自己處理急重症以及生命徵象不穩定的膽識與處理經驗...

我們規劃給研究醫師什麼角色?

研究醫師指的是考上一般外科醫師執照
可是還沒考上心臟外科次專科執照
還沒辦法升任主治醫師尷尬的一年

研究醫師已經當過辛苦的總醫師一年或兩年或是像我一樣四年
其實在住院醫師結構漸漸健全的這幾年
我們應該規劃出不同的工作項目給三年級或四年級的總醫師
一二年級的住院醫師
五六年級的研究醫師一些不同的任務

先說研究醫師
研究醫師應該是研究每一台刀怎麼手術的角色
例如台灣的醫師到了美國見修
就是這類角色
有些自行手術的經驗
剛好可以到處看看每家醫院每個主刀醫師的技巧與理論依據
做一個橫向連結的思維訓練
另一個研究醫師可以做的事情就是統計研究寫出論文
以目前我們醫院的特色自然就是主動脈剝離手術
三年超過一百五十台的刀數可以做各種題目的綜合研究
根本可以寫一個跨部科的研究計畫

研究醫師可不行再滿足於發表病例報告
而是真的練習evidence-based 實症醫學的正統訓練
可以是dry lab可以是retrograde 統計甚至prospective 的追尋真理發現特點提出自己的看法

可惜的是從我開始
就沒有經歷這些正統訓練
一直總醫師與研究醫師在我們科就是從一般的開心手術助手變成可以幫更多忙幫得更好的開心手術助手
實際主刀的機會微乎其微
真的令人氣悶
我想去學學開胸腔外科手術
學學心臟內科的心電圖心臟超音波血管超音波心導管一般技術
學學國內台大振興的心臟移植與左心室輔助器
看看台大中山的先天心臟病手術技巧
學學微創小兒心臟手術微創冠狀動脈繞道手術機械手臂手術微創二尖瓣手術
學學證據醫學的統計手法與思維
似乎都止於空談
似乎都止於臨床日復一日壓垮人的常規手術急診手術
似乎有足夠手術量您才可以去作自己想做的事情
才可以到處看看

偏偏這些才是帶動整個心臟外科實力基礎的必要措施
可惜我看不到真正有vision 的leader
只能彈指咄咄搖頭嘆息
這樣要發展一個有特色的心臟血管外科
只是空泛的幻想

在努力拼業績賺點小錢的同時
我有些對不起這些一起打拼的學弟們
是制度是狹隘是短視讓我們訓練出來的主治醫師
還摸不到真正的學術殿堂的門檻
丟臉呀...

已經在學弟身上看到大師的風範

我的天呀
看了學弟迅速安全的換完病人的兩個瓣膜
我慚愧的覺得
為什麼榮總訓練出來的醫師
可以手術的這麼令人流利暢快

沒有多餘的動作沒有引起任何血管損傷沒有任何傷害心肌的小心在意
看完他做的手術
我覺得
再困難的病例應該都可以過關了吧

所以
到底醫院規定什麼五年內的年輕主治醫師不能自己一個人做開心手術
根本就沒意義
有些人開刀就是令人放心
如果一定要頒個證書才能認定這個醫師有足夠能力處理心臟問題
我想光是看學弟開刀自信的動作
那麼我想他早半年前就應該贏得這個認可了

那麼我們醫院自己訓練出來的總醫師研究醫師呢
是否已經有足夠的自信
也可以在升上主治醫師的時候
在帶著一年級的住院醫師兩個人一組沒有外援的情況下孤獨的開刀的時候
也能這麼順利嗎

那麼
我們的訓練是否離榮總的訓練很遠呢?
差在哪裡???
是病例數???
還是缺少了一個賴教授???

外科聚餐有感.....

記得上次的外科聚餐也是外專考試結束後
一堆總醫師高興的合請我們這些有些不好意思的" 老師們" 吃頓好的
其實我們哪有幫助他們輕鬆準備外專考試
每天忙著門診開刀難得利用等待麻醉時間與接病人的時間東聊西扯
多少討論一些臨床判斷與手術計畫
可是我還是覺得這些考試的總醫師
好像才來過我們科兩三個月轉眼間就" 轉大人 " 了
準備要當主治醫師了

今年可是外科豐收的一年
首先一大堆一年級二年級三年級的住院醫師搶這要進中國附醫外科
住院醫師多的好像快要可以每一個科塞進一個總醫師的感覺
這真是個好消息
在薪水與人事結構沒有重大改變的情況下
既然有這麼多的住院醫師願意投入這樣艱苦的一個末代手工藝科
難道是又到了熱門科別大迴轉的年了嗎???
大家發現所謂的小科因為太小也容納不了太多專科醫師
前途又有些堪慮了嗎???

不管如何
整個外科部的人事成本增加了
可是這些人將是外科的最重要資產...

這些人可以充實多少實習醫學生與住院醫師間的互動
這些人可以讓晚上的值班再度恢復上下聯絡互相支援一起研究完成手術的優秀傳統
愈多的總醫師將會見識到更多的領導風格
將會見識到下一代的菁英的誕生
光是想到這些就令人興奮

可以感受到的有些科儼然已有金字塔型的穩固結構出現
強悍有學術氣質與地位以及管理發展潛質的大主任
大主任下幫忙開刀門診黑道圍事般擺平一切困難手術的資深手術團隊
一個個送往國外進修研究或國內研究所進修的資淺主治醫師
懂得上下聯絡眼觀四面的八手四腳總醫師及研究醫師
再來是努力練刀看書學習研究論文寫作的科內固定班底的住院醫師
以及候鳥般的菜鳥住院醫師
這當然可以成就許多事
別人家的晨會, 病例討論與教學, 巡房會診門診開刀這些例常工作外
大家發揮教學熱忱
想也知道這個科當然會強得人人想進去

我想想我們自己心臟外科
唉
晨會只有我一個人以及NSP到場
病例討論與教學常常變成老生常談搞得我都不太想講了
巡房會診都是一個獨行俠般的匆忙看過
守著門診幾個老病人調整藥物閒話家常
等著內科好心的人士丟一些病人來給我處理一下
辦公室沒有相熟的住院醫師可以聊天聊病人聊手術聊是非
我迄今還沒有在裡面呆超過半個小時
我的辦公桌已經變成外科的公用空間用來擺公用電腦
住院醫師不再出現在辦公室內跟主治醫師討論互動
大家的感情淡了
一起開急診刀也失去了戰鬥的情分
難道我們心臟外科註定是孤鳥的一科???
我們科的前途與遠景呢
難道是一年復一年的抄襲上一年的ppt檔案嗎 ？？？

反正公文可以把他當作公文
內在的充實改進卻是一刻也不能放鬆
這不是每天埋首在病人的血管心臟瓣膜就可以完事的
我們需要的是有遠景有規劃有行動力有手腕的領導
很遺憾
我們目前都是不及格的...

所以在我縮在外科部好不容易舉辦一次的聚餐角落
外科住院醫師老的少的一個個繞過我們桌沒來互動敬酒
我想問題大了
心臟外科很難擺脫的高傲態度與恐怖辛苦的急診刀的形象
再沒有教學討論的氣質
那
那
那....
該怎麼說呢
我們憑什麼希望他們有足夠實力在我們暢快酣睡的同時辛苦的幫我們看顧病人
希望他們微笑尊敬的稱一聲" 學長 "
 希望他們幫我們在看顧不及的場景有能力急救準備心肺機插管不猶豫的鋸開胸骨拆掉縫線鋼線自信而勇敢的搶救病人呢???

來吧, 我該舉杯敬酒
是我應該多像您們一對一多喝一些深水炸彈的
我想是學長對不起您們多的啦....
慚愧啦....乎乾啦....

再來一個證書: 輻射安全防護證書

最近常常準備考試
這次是為了好幾年前學作血管攝影的時候
學長就自己報名去陽明大學上課了好幾天
以前以為是要做老闆主任的人才需要去上課
後來跟骨科醫師打聽才知道原來行政院原委會規定我們操作這種醫用可產生游離輻射設備的醫師或護理師其實是要受訓取得受訓證明或是輻安證書才能應付原委會每年的抽檢
還好我們在醫學中心中可以在有證照者指導下勉強可以合乎規定
事實上原能會來醫院檢查大概都跑到我們其他列管的單位
我們這種心臟內外科醫師
他們是客氣的多了還沒聽說有開過罰單的...
可是我想還是拿一下比較妥當以免他檢查時不認定我還是被指導的受訓階段就糗了...

其實原本規定要拿輻安證書是要上36小時的課連續上五天
而且要跑到陽明大學或核能研究所上課有些麻煩
後來跑出一種只要上18小時一共兩天的課程算是以訓練結業證明代替輻安證書一種操作人員證明, 而且標榜一輩子有效, 只需一年三小時的繼續教育即可
這類的操作人員證明限制只可以操作150KVP值以下的機器
以我們最常使用的移動式X光機而言
大多數的機型是夠的
我只是擔心以後萬一以後要購買或是使用超過150KVP值的機型
我就必須還要報名一次36小時的課
正式拿輻安證書才可以

所以坐得滿滿的教室便充滿了牙科醫師牙科護士與牙科助理牙科醫師的老婆
再來就是骨科醫師外科醫師以及一大堆園區操作人員或是X光機商新進人員
大家聽著搞不大懂的原子物理
一連兩天每日上課從早上九點到晚上七點真是辛苦
最重要的是最後一天的考試
題目真是有些困難
考完心慌慌不知道是否可以及格

X光操作其實是安全的
這在上課後我們更加確信了
除非大家以為X光摸不到感覺不到把頭手直接靠著X光機射出口
往往可以將沒戴手套的手給燒燙傷
至於離開X光射線外其實是安全的游離輻射量非常低
常見對X光線的誤解是以為他是會放出輻射線的" 物質 "
其實他沒有任何的放射核種在機器中
只要x光機關機或醫師沒有正在踩開關踏板使用中,
根本是毫無輻射線的
尤其離開x光機的射線範圍三公尺以上的地方恐怕就很難偵測到任何散射的輻射能了


許多病人護士小姐以為X光會殘留在檢查室中總是要等一陣子才敢打開檢查室的門進去攙扶病人離開檢查床
其實也是個錯誤
X光只是個能量波
大多數穿過人體後在感光屏上處理成影像
就與機器上的金屬塑料地板吸收化為無法感覺到的熱能不見了
所以即使懷孕婦女在X光射線三公尺外根本不需要急著跑開躲得很遠
恐怕為了躲避x光而跌倒了所受的傷害還比接受到幾乎微量的輻射能量還嚴重

上課時還學到一個更重要的觀念是
以前會有醫師因為孕婦不小心照射到肚子而建議病人墮胎
這在目前的主流觀念中是錯誤的建議
主要是X光片的游離輻射劑量太低
以一張腹部X光片而言
絕對不超過原委會規定的孕婦一個毫西弗的接受劑量以下
這個觀念是應該推廣大家改變一下的...