獨處....

不可否認的外科醫師在養成教育中會一直尋找獨處的機會
至少我一直如此

一年級時希望可以自己一個人開盲腸炎
希望自己一個人趁主治醫師還沒來的時候就已經開進肚子分離出膽囊或是整個肝臟
希望趁主任還沒穿好無菌衣刷手好我已經接完血管...
即使這麼多年我還記得
自己一個人第一次鋸開胸骨看到心臟的喜悅
自己一個人憑著記憶做好體外循環的插管準備
自己一個人緊張兮兮的做下腔靜脈環繞止血帶
還有自己一個人第一次獨立完成當主治醫師後的第一個冠狀動脈繞道手術
天知道   那個心肌梗塞的病人根本不知道我還沒有自己一個人開過這個手術呢....即使我已經站在主任面前作助手已經超過六年了...
還好知道我幫他手術迄今已經七年了
他的繞道血管還是每一條暢通無比, 讓我心裡好過許多....

所以在我處理住院醫師與總醫師訓練的時候
我也盡量讓他們獨處
讓他們要獨立面對病人開刀時的每一個意外狀況
可以享受手術成功的果實
也要承受手術失敗的黯然神傷
尤其必須鍛鍊當意外發生時的臨場反應與鎮定

所以親愛的
別以為主治醫師不在您旁邊就代表他沒教您什麼
您應該慶幸您遇到一個聰明敢責任下放的的主治醫師
或許他也真的是個懶惰蟲
可是您要知道
越早熟越聰明有能力的小孩往往出在lazy/lousy parents 的家庭
哈
還是該高興的....

手術放大鏡...

記得我總醫師的時候買了一副手術放大眼鏡
是廠商好心給我試用的
品牌名字是microsurgeryusa
很俗的名字
我配了自己的眼睛度數用了幾個禮拜後
發現非常好用原來視野在放大了兩倍半之後非常清楚再加上這個眼鏡的優點是變焦
從二十公分到七十公分都非常清楚

比起一般定焦的放大眼鏡只有十至十五公分的清楚距離要方便多了
當我作老闆的助手時, 我可以清楚看到要幫什麼忙甚至可以站在他的身後好像拿了一個望遠鏡
看他手術的動作
除了可以做個稱職的助手外
也可以訓練自己做手術時習慣那樣放大的手術視野

之後原本好心的廠商就跟我說那個眼鏡沒辦法再推銷給別人了希望我買下來
結果是一支三萬五
那個眼鏡用了三年就因為我時常將放大鏡片的部分往上翹
造成絞鍊的地方斷裂
我們恐怖厲害的工務組竟然用一片小鋁片裁切了我斷裂的零件修理好我的眼鏡
那個眼鏡我又用了兩年多後來是整個連接部分的塑料零件完全粉碎了完全無法修理
再加上原先的眼鏡很難戴上手術用光纖光源頭燈
我便決定再換一個放大眼鏡

那個時候要買一個手術用的放大眼鏡已經有很方便的網路資訊
可以輕鬆從世界各地的廠商查到各個貨號
不管蔡司, 蛇牌, surgitel等各種品牌
我知道主任用的是三倍的眼鏡
可是他自己卻以為是兩倍半的眼鏡
所以當初我買的時候原本是指明要跟主任的眼鏡一樣就可以了
結果廠商後來配給我的卻是兩倍半
讓我有些失望
這個眼鏡方便在輕巧還附了一個頭燈
調整方便
讓我輕鬆的可以在光亮的照明下有清楚的放大視野
壞就壞在這個眼鏡實在放大倍數太小了讓我在縫小到一毫米的血管時有些吃力

等到我這次出國想要拿以前的眼鏡修理給我們未來的總醫師使用時
發現這家microsurgeryusa 有賣三倍半的眼鏡而且只要美金五百多元
換算台幣不到兩萬元
所以我趕快寫信去詢問可否請他寄到我住的飯店來
結果辦事小姐非常阿沙力的給我一個團購的價錢還免除運費
兩天就寄來我住的飯店

回到國外我們幾個同事知道這樣的好康
我們真的團購買了四副眼鏡
一個比我以前用的變焦兩倍半的眼鏡還多了一個廣角功能的眼鏡竟然只要三百多元
換算台幣一萬多元
比起我之前的三萬五價格實在太優惠了

可是回國後我開了幾個冠狀動脈繞道手術的病人
都不敢拿新的眼鏡出來試用
因為怕自己不適應新眼鏡會造成手術的失誤
擔心因為放大倍數變大手術視野跟著變小動作會慢很多
可是舊眼鏡讓我在縫小血管時候必須再三確定的困擾還是一直都在

後來我找機會使用新眼鏡試用在簡單的病人身上幾次
哈
原本小小的針頭變成非常恐怖的大
縫血管的7-0小針針頭看起來就像3-0 nylon 針頭一樣粗大
原本正常剪開一公分長的血管切口也變得非常長
更不習慣的是每一針的針距也變大了
一直到了幾個病人之後我才習慣那樣的針距

我很快的發現雖然我在三倍半的眼鏡下覺得縫針很粗大好像會將血管壁戳個大洞
自己的動作也好像因為視野變小而變慢了
事實上反而因為看得清楚
每一針與每一針之間變得更精準更有把握了
再也不用時常必須低頭仔細看血管切口的上下層反覆確認才敢下針
我相信縫合品質變得更好
縫合不密不完美造成漏血的情況也變少了

我終於在昨天鼓起勇氣在一個狀況還不錯的急性心肌梗塞的病人全程使用新眼鏡
整體縫合血管的時間在前兩條小血管真的比較慢
我自己都可以感覺到
可是每一個接口漏血的情況大幅減少
後來我改為不看針距用我平常兩倍半眼鏡的習慣三針縫血管切口圓周的四分圓距離
這下子縫合血管變快了也更不漏血了
手術結束看了一下心臟缺血的時間
嘻
沒有比較慢耶
反而快了二三十分鐘
更何況這個病人因為血管埋在心肌中
我多花了十多分鐘從心肌中挖出血管
除了全部血管縫合的時間因為看清楚速度加快了
我相信血管接合品質一定比較好

嗯
三倍半的眼鏡還是做冠狀動脈繞道手術的主刀者的最終利器
一定要買的啦
我的目標銘品是surgitel  3.5倍廣角的頭戴式眼鏡

我試用過看起來除了放大倍數大之外他的視野就是比競爭商品足足大了好幾公分
鏡頭也輕巧短小, 看出去真的有 eagle eye  的感覺呢!!!
我美國的朋友幫我問要價 1500元, 台灣可能更高了
喔, 是我這個眼鏡的三倍價格
唉
再等幾年看看廠商展覽可否買到便宜折扣的吧...

署立台中醫院的開刀經驗

禁不住台中醫院整形外科學長的要求
我跑到台中醫院幫忙做一個感染人工血管移除的手術
我從當完兵就認識學長, 算來已經超過13年了
沒想到再見面已經過了這麼久

病人因為動脈繞道的血管感染一直有膿從感染的人工血管一路蔓延下來
造成一個慢性無法癒合的廔管
只有將人工血管拿掉才有辦法控制住感染

在我等待病人麻醉的時間
就有以前認識的開刀房小姐跑來聊天
哈
以前搞笑的小護士現在已經是一方之霸的開刀房護理長
大家真的都老了一大截

突然間我注意到怎麼前一個病人才開出去
刷手護士不到五分鐘已經在刷手了
原來這五分鐘的時間新的病人已經躺在床上
麻醉小姐簡單小聲的問了一下病人資料確定點滴管路暢通
麻醉醫師好像才進來開刀房兩分鐘跟病人輕輕的說了一句" 您真勇敢..." 就已經麻醉好了
比醫龍漫畫裡面的荒瀨還要迅速

從前一個病人出去到下一個病人麻醉好好像不到十分鐘吧
效率之高讓我瞠目結舌
我不禁思考
以前認為這些署立醫院浪費國家資源
看來在我離開的十年後
已經悄悄的由年輕的一輩撐起另一片天了
甚至讓身在醫學中心的我汗顏無地自容了....

台中醫院設備完整
連我臨時要用的血管超音波都可以在沒什麼聯絡奔走五分鐘之內推來了
我試用了在CTSnet看到的方法非常容易的將整條人工血管拿掉還可以順便改變了一下這個辦法以粗絲線順勢塞進去一條事先準備好的引流管
乾淨俐落
我們還興奮的留下照片
我猜搞不好這種方法移除人工血管在台灣應該很不多見的...

台中醫院一年招收四名外科住院醫師
我想一定都衝著我可愛慈祥溫順的蔡新中老師的名氣
小小的開刀房氣氛良好
沒有一絲火爆不耐的氣息
令我印象深刻

高危險手術醫師的壓力....

我一位要好的學妹因為值班時候開顱手術的病人第二次腦出血死亡被家屬告了
出庭的時候主治醫師辯護說從頭到尾總醫師沒有告知他有這台手術
所以法官認為主治醫師沒有責任
所有的責任應該歸責於這位總醫師
學妹就因此離開心愛的腦外科跑到非臨床科從第一年住院醫師從頭幹起去了
令人欷噓....

在醫院久了
當然知道什麼人晚上值班的時候再晚都找得到人
簡單的危險的急診手術都會親自來看或看著總醫師處理完才走
也知道什麼主治醫師值班
一定關掉手機搞失蹤
不然就是神秘兮兮的告訴來電的總醫師說" 你沒有找到我, 該怎麼做你就怎麼做, 懂吧!"
這是什麼屁話
即使我們外科部的大野狼在科部會議上聲色俱厲的疾呼這種主治醫師不配在中國醫藥大學附設醫院
夜深人靜的時候
還是   鼠輩橫行.....

所以我想到以前當總醫師時再怎麼晚許多一般外科心臟外科胸腔外科小兒外科的老主任老主治醫師老學長
只要call機一定回call
只要診斷有疑義一定趕到醫院急診室病房親自確認診斷決定是否開刀以及教導我們怎個開刀...
拜託50-60歲的老醫師了還可以做到這樣唷
這些後來從台灣最大的私人醫院來的新的老資格的主治醫師卻是倚老賣老
視值班為畏圖
棄急診病人於不顧
這種醫師怎麼不會出事呢?
真的值班總醫師一定要扛下這些老主任醫師主治醫師的所有值班的醫療責任嗎???

有了學妹的判例
我們知道值班的時候
不可以認定這個主任醫師或主治醫師一定找不到人
也不可以認定即使找得到人也只會叫你自己完成手術就省略掉往上呈報的義務
因為主治醫師只要出事的時候咬住總醫師沒有報告這一點就可以免責了
所以遇到關機的主任或主治醫師
就要留下電話記錄留言最好還請總機打到他住家裡面
沒有值班時候找不到人這回事
這是保護自己的萬全之策

至於對於自己的總醫師半夜辛苦為找不到人的主任醫師或主治醫師所做的處置出了事卻得不到任何主任醫師或主治醫師的支持與奧援
唉
只能等醫院看著辦吧
只有董事長這個時候說的這句話才是人話
" 我們的住院醫師可以出錯被處罰被告甚至賠錢
可是絕對不可以被判刑....
這是我們醫院的責任...."

拿出各位主任與主治醫師的教學良心吧....

星期三一大早開會一樣的沈默無聲
實習醫師及見習醫師
比較警醒的會回頭看一看大野狼也沒有進來
累一點的或是已經放棄晨會學習時間的則是跟老鳥主任老鳥主治醫師一樣
閉目養神

新老闆很努力的發問
很努力的請求見實習醫師回答演講者說過的問題
可是得到的迴響真是如同掉到深井裡的石頭
久久才發出小得不得了的聲音

整個原先砲聲隆隆的各科月報表就這樣輕舟已過萬重山的一頁一頁翻了過去
明明知道有一些怪怪的手術可是只要總醫師沒有特別提到的部分大家也樂於裝作沒有看見
發生了天大不可思議的併發症或死亡病例
再也沒有嚴格的challenge

改變的是外科部的氣氛好像和善了起來
不變的是   各個主治醫師事不關己的態度
教學....
還是大老闆的責任.....
所謂的外科部之母則是遲到裝忙屁也不出一個

這樣的晨會
大老闆說不開也罷
大家早起窩在難過不舒服的椅子上睡覺
還真的是不要也罷

突然間
大老闆說
資格老一點的同事都知道我以前不來開會
因為知道開會沒有意思
如果只是一言堂的會議
沒有mutural discussion
就沒辦法激發改進與不同的思維

天呀,
這真是天大的失言
不來開會
一定就是不對一定就是是錯誤
只能採取認真道歉與裝作自己不提別人不知道的兩種態度
現在來個馬後砲
好像以前開會不精彩身為科主任的自己一點辦法也沒有

這就是卸責
這就是小看自己的責任
這就是認不清楚自己的慾望與掙扎
這就是自我心態

唉
我在台下真是搖頭再三
活潑的晨會不是只有一個誠懇和藹的大老闆就可以達成
必須報告內容紮實有料必須配合精彩的實症醫學網路資料大搜索與嚴密的思考邏輯
不能讓總醫師在台上一個人胡吹亂談
隨便帶過
如果知道各科的月報表不精彩
那麼便要縮減這個項目的時間增加各科的精彩病例報導
要強迫同一科的主治醫師批評發言
做好peer review 的工作
這是全部主任以及主治醫師的責任
我們要利用時間帶出有水準的住院醫師
從臨床判斷影像判斷手術思維與術後管理去細細品量

一個七點的會已經連續幾週都是八點出頭就結束了
這不是好現象
我們心臟外科的晨會常常從七點半教學到九點多再加上去病房查房一起看病人換藥可以帶著實習見習醫師弄到十點鐘
堂堂一個外科部
我沒辦法忍受冷清的發言冷漠的客氣與太過鬆散的總醫師報告.....

好罷
至少大老闆提到要開個staff  meeting
大家坐下來講一講吧
拿出各位的教學良心吧.....

出國進修?

那一天與主任聊天
主任看著一般外科一下子從國外回來了兩位進修的醫師高興的盤算著
哪一年送哪一位醫師出國了
在等一年再送哪一位醫師出國

突然間, 他發現在我的面前提送學弟出國進修好像有一點不好意思
也問我一下" 阿, 你有沒有要出國?" " 要出國長長見識回來看事情就不一樣了"" 別怕出國會變窮, 醫院會補助, 餓不死的....."

 其實類似的對話早在多年前我們科人力充足時就已經提過了
主任還煞有介事的帶我到大老闆那兒希望可以幫忙申請國外進修補助金
可是隨著訓練好的學弟一個個離職了
去國外進修的話題也封存很久了

這幾年雖然無法參加院內的選訓計畫我還是不斷利用自己的年假一直在網路上尋找短期進修的機會
還記得第一次去佛羅里達的蠢樣
花了許多冤枉錢
可是不可諱言的
這些訓練計畫與短期workshop 讓我有了與身在國內受訓全然不同的感受

我們真的差人家太多了
每一個課題, 國內的許多專家搞不好還只能非常勉強地跟上國外潮流的腳步
全新的思考角度與豐富的臨床經驗每每讓我為之咋舌不已

聽到有機會去歐洲國家實際做臨床的工作
一起研究開刀計畫一同上刀拉鉤
光是想到可以在陌生的地方生活三個月半年甚至一年兩年
我就興奮不已

可是接下來的問題是
我要研究甚麼呢
是臨床學習呢還是基礎研究
看看剛回國的同事整整躲在實驗室殺老鼠兩年
研究某個細胞對移植的某個環節有甚麼影響
演講三十分鐘
讓底下的人全然摸不著頭緒
哦......

唉, 傷腦筋....
總是要在閒暇之餘
定下心來好好的想一想..................



最近聽到一位麻醉科的學妹因為找不到研究方向寫不出論文沒考上研究所也沒打算出國準備要離職了
唉....
會寫論文的
我們寫一篇部落格文章的時間就生出來了
不會寫的或是不樂意做基礎研究的
我看是不能呆在醫學中心了...

healthcare matrix 的省思

上個禮拜開刀中我們的舊大老闆很興奮的打電話來
通知我要在某月的某一天
要在董事長以及全外科系的醫師前面做一次
?????Clare Matrix 的演講
" 是全外科的第一砲唷, 好好整理一下....不會的話, 找小兒科某醫師問一下....."

????Clare Matrix ???????
這是甚麼鬼名字
反正一定又是醫學教育的東西
????Clare 這是甚麼人的名字嗎????聽起來真像海倫凱勒????

回到辦公室我就憑著這個?????Clare matrix 去網路上查資料
才知道大大老闆說的是Healthcare matrix
發展於本世紀初由美國醫學組織IOM及畢業後醫學教育評等委員會ACGME針對病人健康照護與病人安全的新建議
由X軸共關於醫療目標的六項反省搭配Y軸關於照護評估與改進的六項方案
一共36個問題

也就是每個病人的醫療結果都可以由實習醫師住院醫師主治醫師甚至護理人員針對這36個課題做評等與建議
希望達到每個病人可以得到最好的醫療照顧
希望下一個病人可以免受一些不當的醫療與錯誤的判斷

嗯, 感覺不是個很難的東西
只是心裡很懷疑大大老闆拿這個題目來外科系的討論會做大規模的討論有甚麼意圖
難道這是改良溫和版的M&M
嗯, 不可不注意......