訓練 看著學弟完成冠狀動脈繞道手術

以前跟老闆開刀
望著每年一兩百台開心手術
口水直流   無法動手

我記得外科系院長在我主治醫師考試時
找話題問我一句
您在醫院這麼多年
也開了不少心臟手術
您可以描述一下..

我一臉苦笑的說
老實說我當了四年總醫師只開過1/3台接兩條血管的冠狀動脈繞道手術以及幾台心房中隔
缺損手術幾台三尖瓣切除手術
院長一聽哈哈大笑
那個長X 醫院的心臟外科教授說他當主治醫師的時候
還沒有自己開過心臟呢
您還不錯
訓練得很紮實$%^#D@

我聽了一下
眼裡變得有些濕潤...

倒是另一個大老林顧問跟我鼓勵說
那個巴奈德,  南非的那個心臟外科醫師
也是個年輕醫師去美國看了幾個月
回國做了幾隻狒狒的實驗就成功的作了全人類第一個心臟移植手術
所以
醫學中心訓練的是腦袋不是手技.....

當了主治醫師
我發現自己開刀的時候反而沒有當助手的時候冷靜頭腦清楚反應快速
我總是怨嘆怎麼有那麼多狗屁倒灶不可思議的事情發生在我主刀開心臟的時候
總是弄得緊張兮兮
怨氣沖天

其實
好的心臟外科醫師根本碰過各種狀況  習慣不需思考就可以漂亮處理
跟其他主治醫師可以開得很順利漂亮
跟實習醫師也可以如預期演練好了般無驚無險地完成
我卻覺得自己的修練還非常不足
老是埋怨生氣離老師們的水準相距越遠就越生氣自己不成材
....

學長離職了
我被安排到周邊血管這個領域發展
日子一久
我發現自己的眼睛與脖子無法應付時間太久非常細緻精密的縫合動作
即使我的動作比較快
即使我的縫合針距比較有把握
我寧可站在總醫師對面
仔細的看顧他的每一針
嘮叨不厭其煩的教他們維持足夠針距與立體針感
希望可以幫我完美無憾的完成每一個吻合接口

我非常高興一個個總醫師研究醫師都在我的帶領下
都開了幾台冠狀動脈繞道手術幾台瓣膜手術幾台主動脈手術才會開開心心的離職
總是離情依依  萬語千言
我還可以記得幾年前的總醫師縫合第一個瓣膜手術第一個冠狀動脈繞道手術穩定的手
與成熟的運針
讓站在對面的我汗顏不止

外科就是這麼一個講究天分與手感的一科
您可以認真唸書變成一個教書匠好的臨床學問與經驗的老師
可是無法只靠著唸書以及看過一兩千台刀就變成一個            神之手般的外科聖手
我知道  有太多極有天分的人  可以自己看看書就完成一台漂亮的手術
我更佩服總有人只看過幾次刀   馬上可以現學現賣  新鮮熱燙  幾乎完美

今天我盯著我們研究醫師一針一針的縫合冠狀動脈繞道血管
成績還真不錯
兩條血管各有90-110 ml/min的超強血流
表示病人的動脈阻塞得很厲害
也表示他沒有縫壞血管

我欣賞開刀沈穩彷彿自有秩序的外科醫師
我討厭站在主刀位置上當事情不如意卻不知所措的我
當我站在助手位置
我感到萬分安靜平和  腦筋清明
我相信這樣的手術雖然慢了一點
卻非常精準而安全
只是
喔
腰也累了脖子也緊了肚子咕咕叫
回到家裡發現
眼睛都快張不開了猛流眼淚
天呀, 廉頗已老   不能飯矣..............

看您們再講沒有時間學英文: 國外交換學生滿醫院跑

自從我們偉大的領導告訴我們學校的目標是世界級的大學
國際交換學者與國際交換學生變成學校的一個重要指標
當然學校要夠好才會有國際學生願意遠渡重洋前來見實習
所以如果醫師個人或者這個科做出國際口碑可以吸引外國人前來觀摩學習
留下教學紀錄
那就屌了

我們科這個月便多了一個新面孔
藍眼睛白皮膚的外國見習生
要跟著我們門診手術查房一個月

我一聽到要把一個只會說英文的外國學生丟來門庭若市的門診
想來就頭大
我要問完病情聊著天開著藥做一些簡單的理學檢查仔細的看過每一個檢查影像圖片
然後用英文翻譯一遍給學生聽
講不清楚的又要畫圖加上手語表情
才一開診
馬上遭到資深學姐的白眼

我感覺她馬上又立刻進行下一個診號
不讓我廢話太多
只好出言制止她
希望她在每一個病例關門出去後給我一兩分鐘時間跟學生討論教學
這下子好了
等我偷喵了一下錶
看到十點半才看了十出頭個
我已經心裡淌著淚
怨嘆醫學中心工作的痛苦了...

去過法國義大利等歐洲國家的人都知道
我們遇到這些非英文系國家
每個人的英文都馬上變好
非常敢講
不需要講求文法句型以及時態
學生聽得津津有味老師講得口沫橫飛不知所" 已 "

果然到了十一點半還有二十多個病人在外面苦等
奇怪的是原先等得稍久一點就會敲門抗議的病人
一看到藍眼金髮的外國醫師和藹的坐在他們面前仔細的聽他們的主訴
全部變得安靜平和沒有一絲抗議
唉
連最嘮叨的鴨霸阿公
今天都變得又乖又有禮
哈哈哈......

資深學姐終於受不了了苦情的打電話跟值班護理長求援希望她趕緊找人安排下午診的調班與
接吃飯人力的安排
還好一個早上的門診
終於在下午一點半門診前幾分鐘順利結束了

我請我們科有空的人員一起下來招待學生到咖啡廳吃個簡易中餐
大家認識認識
我佩服外國學生的勇敢
隻身前來台灣一整個月學習心臟血管外科的各式手術與台灣人與國外不同的醫療環境
人文習慣及疾病種類
也欽佩醫院領導的目光如炬言行如一

與其苦口婆心叫底下的主治醫師念念英文
還不如將有如英文字典的外國人擺在主治醫師的身邊8個小時盯梢般的貼身溝通
太令人震撼了...

經過了這幾天
我發現...

大不平!

我們醫院自己的見習醫師都沒有受到我們這麼貼心的安排學習
真是對不起人家...

PS： 990712 今天在晨會後靈機一動
        我也可以要求見習醫師來門診
        多一個人可以用英文翻譯我跟病人詢問的事情
        應該可以節省我再重複一次的時間
        哈
       果然今天的門診就在十二點半前結束了
       讚!

新兵訓練中心

退伍這麼多年
我還一直想到以前成功嶺上的連長與衛勤學校的小隊長
想著他們一梯一梯的看著剛上大學的 小毛頭
想著他們三個月三個月的按表操課剛從大學畢業的準西醫師中醫師牙醫師藥師等預備軍官們

一樣有人與人之間的陌生與距離
下馬威扮黑臉賞罰分明恩威並重一套套的領導統御模式可以在自己的連隊裡清楚看見
經過一陣子規律的出操與上課
枯燥的起床號快速漱洗著衣集合點名訓話晨掃早餐上課中餐午休出操運動晚餐整理槍械
彼此從階級服從到互相瞭解進而可以推心置腹完成一次次的任務可以帶隊比賽
環環相扣精心規劃的訓練課程
除非真的不把當兵訓練當作一回事的少爺兵國民兵們
還真的無法不投降於鐵漢柔情規律齊整舒適安定的軍旅生涯

外科醫師從住院醫師第二年第三年就要表態要選哪一個科別
我帶過的總醫師們已經有林, 翁, 黃, 林, 劉, 吳
如果把他們當作一梯一梯的阿兵哥
我這個負責訓練偶爾還會懷疑自己能力的小隊長就這樣有一搭沒一搭連自己都搞不清楚
敵人方向與自己目標的領導統御及操課訓練模式
真是野人獻曝不值一提

阿兵哥們一梯一梯的離開我們這個"新兵 訓練中心 "
我總是心裡複雜
到底是教會了他們足夠戰技了嗎? 我有示範足夠的身教言教嗎? 他們能獨當一面嗎???
我更在意的是  幾年過去了   他們不後悔當初的選擇嗎??????

聽到另一個訓練好的總醫師又抱歉謙卑的跟我道別
準備到另一個地方驚蟄出蛹蛻變起飛
同樣的衝擊又再一次狠狠的敲擊我呆滯驚訝的蠢笨心靈
相對於老闆在開刀房裡旁若無人的怒吼抓狂
我心裡只是冷靜的承認.....

是呀...
我們這麼多年還是只能勉強當個心臟外科的新兵訓練中心
我們建構了一個巢勉強讓巢裡的幼鳥吃飽喝足有足夠的訓練與自信
That's it!

這些離巢的幼鳥更該去更寬廣的" 育成教育中心 "大展身手
獨立高飛
我在植物園快步的走著
腦筋清明地想著
我未來的的角色還是應該放在設計更好的訓練課程如期完整的將這些一梯梯的新兵帶好

頭腦好的手段高的   再怎麼樣   也都會懷念這幾年新兵訓練的生活的
我希望更對得起自己
我希望更愉快的以心臟外科的小小導師生活著...

小手術大學問: 從局部麻醉下做動靜脈廔管血管縫合看外科醫師的個性

最近兩個月
一直在訓練別科來的總醫師縫血管
一開始是幫他找好血管
擺好姿勢切好血管才讓他們開始縫血管
看著他們兢兢業業沒有戴任何放大眼鏡裸視瞇著眼縫著血管
其實還真的做得不錯

等到我完全放手
坐在他們對面看著他們獨力完成手術
哈
那就令人期待了...

從手術前的計畫
從開刀劃的刀口位置長度
從打麻藥一層一層的打開組織
不太痛不太碰到不應該傷到的皮膚神經
乾淨俐落的分離出要處理的血管
簡直讓我在對面好幾次都快要忍不住跑到對面接手或者跑到外面裝作沒看見

如果一台簡單的手術
主治醫師幫一位同樣的病人開刀從打麻藥開始到完成手術幾乎聽不到病人太嚴重的疼痛或不舒服的喊叫
而不熟悉手術步驟及一切注意事項的總醫師可以從一開始到接血管開始
病人一路哀嚎求救到最後終於可以送出手術室

這當然其中一定藏著非常有意義的差距
那是累積許多實戰經驗才有的水準
那不是以前主任要求每個作這個簡單的廔管手術都要要求全身麻醉可以學習得到的

我開始思考
雖然聽這些病人痛苦的喊叫讓我非常不忍
可是
如果沒有這種讓病人實況real time  的抱怨以及嫌惡反應的訓練下的住院醫師
那絕對不算真正畢業...
而我們這些當老師的資深主治醫師
我們的態度以及角色要擺在哪裡呢???

我欣賞那些手法細膩態度和善精神穩定近乎天才的年輕醫師
至於那種沒有一絲敏感細膩神經手法拙劣又沒有自覺的外科醫師

我看   成就一定是非常有限的...

今日乃知鼻孔向下

跟學弟聊天
得知他一個禮拜可以寫一篇SCI的小論文
他最近利用兩週的時間就寫了一篇JVIR的病例式報告
只是拿了他的洗腎患者資料加上我們提供的通血管的照片檔
經過雜誌編輯一次的修稿
對方就成功接受了
預計明年二月登出

我覺得奇怪
同樣的病例
我們每個月遇到
覺得習以為常
可是遇到這種寫論文成精的人
三兩下就變成一篇文情並茂連國外高級論文雜誌都願意接受的病例式報告

我回家跟親愛的老婆講到這個狀況
我老婆給我一句他最近學來的謁語

～今日方知鼻孔向下～

對呀
這就是寫臨床論文最重要的觀察力或說是覺察力呀
我們每天不厭其煩的教小孩
走路碰掉了東西要記得彎腰撿起來
遇到別人關愛的眼神,  微笑或善意的表達也要有善意的反應
離開房間要記得將原先打開的燈關上....

道理一直都在
而身在其中的我們有感知嗎
我們是選擇含渾無知還是微笑以對???

住院醫師的出路....

從來沒有想過
已經考上心臟外科的住院醫師如果沒辦法在本院升任主治醫師
應該怎麼辦
如果連續三四年都沒有人在我們科升任主治醫師
那會影響多少人的心理

面對著一屆又一屆跟我們陪到九晚十晚的可憐總醫師研究醫師
一個個跑到振興醫院署立醫院
我感覺難受孤單
是學長尸位素餐
讓年輕醫師沒有冒出頭的一天
還是這個科的政策...
令人擔心

我是公費醫師差了0.05分就跑到高醫自費生了
選擇公費生當然是考慮家庭經濟
由你玩四年後我才發現
公費聲未來的選擇醫院
與學校成績有關係
只有十五個名額
可以申請留在榮民總醫院

我在大四開始發憤圖強
第一個學期從全班第一百名吧變成第四名
第二個學期就變成第二名了
原因很容易
多修習一些超營養學分來平均分數就嚇死人了
所以我的企管應用心理都是一百分
認真到指導老師改完考卷將我在課堂上叫起來稱讚
我給他一個答案
我是公費生
成績決定我的未來...
所以我只能超級用功拿超級高分來平衡我之前的賴帳

五年級平均下來
我的總平均
總算勉強擠近十名內
還好有我親愛的老婆的適時提醒
我還傻傻的跟自費生混社團當活動中心幹部作康樂股長做得很高興
我如願的選上退輔會系統
可以留在榮總訓練

榮總的外科是我至今難忘的經驗
每個科在開刀房外面有個超級大辦公室
從一般外科骨科泌尿外科心臟外科一大堆
每個辦公室都大得嚇人
擺滿八個十個主治醫師的辦公桌
另外獨立的一間是主任的辦公室
裡面可能還隔有一間小寢室及衛浴設備

所以在各科訓練
光是報到第一天就是那個崇高的樣子
主任高高在上
底下一大堆主治醫師
各有所司各有所長
一個科可能有一兩個總醫師
再加上有些威嚴的有些老的研究醫師( 據說有R7, R8, R9...)
可以想像
每次的晨會都是電光閃閃精彩淚人...

我一直以為醫院的結構都是那個樣子的
一直到我在台中醫院接受整形外科主導的一般外科訓練一年
我也是覺得主任有絕對power 與崇高位階
就跟原子能階一樣
我們這些游離電子很難接近那個藏著巨大能量的核心一樣
每個科是人才濟濟
其實都不清楚大家在開刀房的工作門診的工作以外
都在忙些甚麼
可是
論文量以及學術地位
這些老前輩總是在學術界赫赫有名
至少與當初前來受訓的一些中型醫院的住院醫師比起來
榮總的住院醫師就是多了一些甚麼....

離開榮總非常多年
我沒料到
同樣的醫學中心
外科的規劃事實上並不是像榮總一樣
他限制主治醫師人數
他嚴格管控每一科的成本收入損益
希望用最少的成本達到最大的正收入績效
也同時要求學術上的表現

旁觀的我們
一直奇怪如果每個主治醫師的薪水都是精心計算的結果
那麼養再多的主治醫師也只是賺錢能力優益與普通的差別而已
賺錢差的
不代表養這個人就一定虧錢
也不代表養這個人兩三年內他的學術表現一定差
教學表現一定爛
這個科虧錢
不代表這個人虧錢

那麼
為甚麼
我在醫院十三年了
心臟外科的主治醫師只有一個月超過三個
一直都只有兩三位呢???
面對一直製造許多心臟外科年輕主治醫師的榮總長庚亞東振興的總醫師畢業群
我們拿甚麼態度跟能力來跟人家競爭合作
難道還是要早早跟親愛的學弟說
玩不下去了....
趕緊找下一個工作吧!!!

總值的責任

每天住院醫師值班會有一位總值的醫師
這多半是四年級五六年級的資深住院醫師負責值班
他們多半已經固定在某次專科擔任總醫師
白天負責科裡面一切手術門診住院會診等大小事情的安排與處理
夜裡如果排到值班的時候則要統管發生在醫院好幾個院區裡急診急會診住院病人緊急狀況突發狀況
資淺住院醫師不會處理的總總雜事的支援
所以值班是最最辛苦的

以前值班的總醫師
工作比較單純
有急診刀就幫忙開掉
可以是小孩子腸破裂疝氣大人盲腸炎胃穿孔或是外傷脾臟肝臟破裂等等
沒刀的時候就是顧好加護病房的病人
還有應付應付內科醫師的會診還有資淺醫師的請教與請求支援
等到一個晚上值班的人多了
值班總醫師變成是尸位素餐的一個職務
有刀不需要跟
有急診刀不需要自己開反正主治醫師都會到場親自開
加護病房有年輕主治醫師負責值班或是稍微年輕一點的資深住院醫師負責值班
病房有資淺住院醫師與實習醫學生值班
急診室有另外一個人值班負責會診找主治醫師報告以及安排急診手術與整棟急重症大樓的病人處理
幸運一點的天
整型外科有整型外科總醫師值班
心臟外科有心臟外科研究醫師以及總醫師值班
大腸直腸外科有研究醫師值班
嘻
真是輕鬆愜意

總值突然變得好棒
連現在開刀房開什麼刀都不知道也沒關係

所以我昨天開急診腹主動脈瘤破裂
我都到醫院半個小時了
病人才送到開刀房
發現量不到血壓
急忙的不管三七二十一就請流動護士幫忙固定病人成側位姿
三刀就見到肋骨
再一刀就打開肋膜腔夾住胸主動脈了
病人的血壓馬上量得到
動脈壓管子也才順利放進
血壓才勉強達到70-80mmHg

我才發現
總醫師怎麼可以不來練習做胸主動脈夾的處理
應該是總醫師開刀進去夾住主動脈
怎麼會是我來夾血管哩
我豈不是搶了總醫師增長經驗的機會

我趕緊找流動護士將值班總醫師找來
我先跟一年級的住院醫師
很快的打開腹腔
縫上人工血管
我看著好縫極了的腹主動脈
心裡想   這根本是個連總醫師都可以縫得很好的簡單接口
可惜我們的值班總醫師還沒到呢....

總醫師總算到了
" 總算算個值班醫師" 的值班總醫師姍姍來遲
我已經快縫完第二個接口
沒機會讓他也縫個幾針
面對諾大的腹部傷口以及腫脹的腸子
我請他坐個暫時性的腹腔縫合
然後強迫自己跑到手術房外面
讓值班總醫師面對病人的不穩定的生命徵象
這是他該有的訓練
最好越早有心理準備越好

反正後來開刀時間越久病人的心臟慢慢就不行了
想到他送進開刀房之前已經在急診室心臟按摩兩次了
我也沒有多少抱怨
我請他做葉克膜的管路植入
其實說實在的  這對於一個老練於外科手術已有三四年以上的資深總醫師
根本是piece of cake
總算他很快的放進去
完成我交付的任務
血壓從原先的40mmHg心跳30-40下馬上變好成120/90心跳正常
不錯不錯
外科不就是應該這樣訓練嗎???
我在榮總的時候
心臟外科總醫師還可以帶著骨科值班實習醫師晚上值班時獨立完成股骨骨折的內固定手術呢....

事後
病人的心臟還是再度罷工了
家屬感謝我們的盡力搶救
我很感動
我心裡還想一件事
如果有機會用主動脈支架我會使用嗎???
我的答案是否定的
因為我們開進去發現
病人的主動脈側後壁裂開一個大縫
雖然我們縫上人工血管
發現整個主動脈壁上的下腸繫膜動脈, 腰椎動脈都全部熱情的在噴血
尤其血壓恢復正常的120的時候
必須使用許多縫線
縫了七八個地方才成功止住這些枝幹的逆行性出血
那麼表示
如果我用主動脈支架架開了絕大多數的血流
可是光是主動脈壁上的側枝循環冒出來的血就可以再度充滿整個後腹腔
讓病人及醫師後悔莫及

另外一件事是
真的
急診刀
應該是值班總醫師開進去
第一個進開刀房
跟病人一起進來或是更早進來
而不是躲在主治醫師住院醫師後面當備胎
這樣的態度才正確
這樣的養成才夠水準
也才有機會開到平常開不到的刀吧
也才有機會好好檢視自己處理急重症以及生命徵象不穩定的膽識與處理經驗...